WERAPAMILU HYDROCHLORID

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leczniczego leku WERAPAMILU HYDROCHLORID (VERAPAMILHYDROCHLORIDE)

Skład:

substancja czynna: werapamilu hydrochlorid;

1 tabletka zawiera 80 mg werapamilu hydrochloridu;

substancje pomocnicze: skrobi¹ kukurydzian¹, laktozê monohydrat, kopowidon, stearynian magnezu.

P³yta filmowa: hydroksypropylometyloceluloza, laktoza monohydrat, tlenek tytanu (E 171), polietylenoglikol, triacetyna.

Postaæ leku. Tabletka pokryta p³ytk¹ filmow¹.

G³ówne fizykochemiczne w³aœciwoœci: okr¹g³e tabletki pokryte p³ytk¹ filmow¹, bia³e, o powierzchni dwuwypuk³ej. W przekroju poprzecznym widaæ dwa warstwy o ró¿nej strukturze.

Grupa farmakoterapeutyczna. Selektywne antagoniœty wapnia o dzia³aniu przede wszystkim na serce. Pochodne fenyloalkiloaminy. Kod ATC C08D A01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Werapamilu hydrochlorid jest selektywnym blokerem wapniowych kanałów typu L klasy I, wykazuje działanie przeciwwijątkowe oraz hipotensyjne. Blokuje kanały wapniowe zależne od potencjału, zaburzając napływ jonów wapnia do wnętrza komórek, w szczególności kardiomiocytów oraz komórek mięśni gładkich naczyń, przy czym stężenie wapnia we krwi nie ulega zmianie.

Działanie przeciwwijątkowe leku wynika ze zmniejszenia napięcia tętnic wieńcowych i obwodowych, poprawy ukrwienia mięśnia sercowego, w tym obszarów ulegających niedokrwieniu, zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen poprzez obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz zwiększenie przepływu wieńcowego. Efekt przeciwwijątkowy wynika również z obwodowego działania naczyniorozkurczowego, które prowadzi do zmniejszenia obciążenia końcowego i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Werapamilu hydrochlorid należy do leków przeciwarytmicznych klasy IV. Działanie przeciwarytmiczne wynika z blokady kanałów wapniowych w komórkach układu przewodzącego serca (węzła zatokowego i węzła przedsionkowo-komorowego), co prowadzi do spowolnienia automatyzmu komórek P węzła zatokowego, ognisk ektopowych w przedsionkach oraz prędkości przewodzenia pobudzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy. W efekcie wydłuża się okres refrakcji efektywnej w węźle zatokowym i przedsionkowo-komorowym, spowalniany jest rytm zatokowy, zmniejsza się częstość skurczów serca.

Działanie hipotensyjne werapamilu hydrochloridu wynika z rozluźnienia mięśni gładkich naczyń, obniżenia ogólnego obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego, zazwyczaj bez rozwoju hipotensji ortostatycznej i odruchowej tachykardii; bradykardia (częstość skurczów serca poniżej 50 na minutę) rozwija się rzadko.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym w jelicie cienkim wchłania się ponad 90% dawki werapamilu hydrochloridu. Lek jest metabolizowany głównie w wątrobie wskutek intensywnego metabolizmu przy pierwszym przejściu przez układ wrotny, dostępność biologiczna leku wynosi 20–35%. Maksymalne stężenie werapamilu hydrochloridu w osoczu osiągane jest 1–2 godziny po podaniu leku.

Stopień obniżenia ciśnienia krwi nie zależy od stężenia werapamilu hydrochloridu w osoczu krwi.

Około 90% leku wiąże się z białkami osocza.

Werapamilu hydrochlorid przenika przez łożysko i wydzielany jest z mlekiem matki. Średni okres półwydalenia wynosi 2,8–7,4 godziny po pierwszym podaniu i 4,5–12 godziny podczas długotrwałego stosowania. U pacjentów starszych okres półwydalenia może się wydłużać.

Najnowsze dane wskazują, że nie ma różnic w farmakokinetyce werapamilu u osób z prawidłową czynnością nerek oraz u pacjentów z nerek w stadium końcowym.

U pacjentów z niewydolnością wątroby okres półwydalenia wydłuża się do 14–16 godzin, objętość rozłożenia wzrasta, klirens osoczowy wynosi około 30% normy. Dlatego dawkę dla tych pacjentów zmniejsza się do 1/3 standardowej dawki dobowej. Lek wydzielany jest głównie przez nerki (70%), częściowo – przez jelita.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Choroba niedokrwienna serca, w tym stabilna dławica bolesna wysiłkowa, niestabilna dławica bolesna (dławica postępująca, dławica spoczynkowa), dławica wazospastyczna (dławica wariantna, dławica Prinzmetala), dławica popoinfarctowa u pacjentów bez niewydolności serca, jeśli nie wskazane są leki β-adrenolityczne.
• Arytmie: napadowe nadkomorowe tachykardie, migotanie/mrowienie przedsionków z szybką przewodnością przedsionkowo-komorową (z wyjątkiem zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a WPW).

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na werapamilu hydrochlorid lub inne składniki preparatu.
• Śpiączka kardiogenna.
• Ostra faza zawału mięśnia sercowego z powikłaniami (bradykardia < 50 uderzeń/min, hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg), niewydolność lewej komory).
• Ciężkie zaburzenia przewodnictwa: blok II-III stopnia węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego (AV) (z wyjątkiem pacjentów z sztucznym stymulatorem serca).
• Zespół słabości węzła zatokowego (z wyjątkiem pacjentów z sztucznym stymulatorem serca).
• Niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutu poniżej 35 % i/lub ciśnieniem w tętnicy płucnej powyżej 20 mmHg (chyba że nadkomorowa tachyarytmia nie poddaje się leczeniu werapamilem).
• Migotanie/mrowienie przedsionków w obecności dodatkowych dróg przewodzenia (na tle zespołów WPW i LGL (Launay-Ganong-Levine)). U takich pacjentów stosowanie werapamilu hydrochloridu wiąże się z ryzykiem wystąpienia komorowej tachyarytmii, w tym migotania komór.
• Jednoczesne stosowanie leków blokujących β-adrenoreceptory do wstrzykiwań dożylnych (z wyjątkiem intensywnej terapii).
• Stosowanie w połączeniu z iwabradyną (patrz „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Badania metabolizmu werapamilu hydrochloridu in vitro wykazały, że metabolizowany jest przez cytochrom P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 oraz CYP2C18. Werapamilu hydrochlorid jest inhibitorem enzymów CYP3A4 i białek transportujących P-glikoproteinę (P-gp). Opisywano klinicznie istotne interakcje z inhibitorami CYP3A4, które powodowały wzrost stężenia werapamilu hydrochloridu w osoczu krwi, podczas gdy induktory CYP3A4 powodowały obniżenie stężenia werapamilu hydrochloridu w osoczu, dlatego konieczne jest monitorowanie możliwych interakcji z innymi lekami. Stosowanie werapamilu w połączeniu z lekami, które głównie metabolizowane są przez CYP3A4 lub są substratami P-gp, może prowadzić do wzrostu stężenia tych leków, co może nasilać lub wydłużać zarówno działanie terapeutyczne, jak i niepożądane skutki współpodawanego leku.

Potencjalne interakcje związane z farmakokinetyką

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE, diuretyki, blokery α, prazozyna i terazozyna): werapamilu hydrochlorid wzmacnia ich działanie.

Chinidyna: zmniejszenie klirensu chinidyny (~ 35 %) przy doustnym przyjmowaniu. Możliwe wystąpienie hipotensji tętniczej, a u pacjentów z przerostową obturacyjną kardiomiopatią – obrzęk płuc. Dlatego nie należy stosować obu leków jednocześnie. Połączenie werapamilu z lekami przeciwarytmicznymi może prowadzić do addytywnego działania kardiowaskularnego (np. blok AV, bradykardia, hipotensja, niewydolność serca).

Flekainid: istotna wzajemna działanie wzajemnie hamujące na mięsień sercowy, spowolnienie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i wydłużenie czasu repolaryzacji.

Teofilina: zmniejszenie klirensu doustnego i ogólnoustrojowego o ~ 20 %, u palaczy – o 11 %. Podwyższone stężenie teofiliny w osoczu może nasilić działania niepożądane.

Karbamazepina: wzrost AUC karbamazepiny (~ 46 %) u chorych z oporną padaczką częściową; podwyższone stężenia karbamazepiny mogą powodować działania niepożądane, takie jak podwójne widzenie, ból głowy, ataksja lub zawroty głowy.

Fenytoina: zmniejszenie stężenia werapamilu w osoczu krwi.

Imipramina: zwiększenie AUC (~ 15 %) imipraminy bez wpływu na aktywny metabolit – dezypiraminy.

Dantrolen: jednoczesne stosowanie werapamilu z dantrolenem dożylnym może prowadzić do hipotensji, depresji mięśnia sercowego i hiperkaliemii, dlatego należy unikać tej kombinacji.

Gliburyd: zwiększenie Cmax gliburydu o 28 %.

Kolchicyna: wzrost AUC (~ 2 razy) i Cmax (~ 1,3 razy) kolchycyny. Stosowanie tych leków w połączeniu nie jest zalecane. Kolchycyna jest substratem zarówno CYP3A, jak i białka transportującego P-glikoproteinę (P-gp). Werapamil jest znanym inhibitorem CYP3A i P-gp. Gdy werapamil i kolchycyna są podawane razem, inhibicja P-gp i/lub CYP3A przez werapamil może nasilić działanie kolchycyny, dlatego połączone stosowanie nie jest zalecane.

Erytromycyna, klaritromycyna, telitromycyna: ze względu na wzajemny wpływ wzrasta stężenie werapamilu hydrochloridu i makrolidów w osoczu krwi.

Ryfampicyna: możliwe zmniejszenie efektu hipotensyjnego. Zmniejszenie AUC (~ 97 %), Cmax (~ 94 %) i dostępności bioogólnej po podaniu doustnym (~ 92 %) werapamilu.

Doksorubicyna (doustnie): przy jednoczesnym stosowaniu doksorubicyny i werapamilu (doustnie) wzrasta AUC (~104 %) i Cmax (~61 %) doksorubicyny w osoczu krwi u chorych z niewielokomórkowym rakiem płuc. U chorych w fazie progresji guza nie obserwuje się istotnych zmian farmakokinetyki doksorubicyny przy jednoczesnym dożylnej aplikacji werapamilu.

Fenobarbital: wzrost klirensu werapamilu hydrochloridu doustnie pięciokrotnie.

Buspiron: zwiększenie AUC i Cmax 3–4 razy.

Midazolam: zwiększenie AUC trzykrotnie i Cmax dwukrotnie.

Werapamil może zwiększać stężenia β-blokatorów w osoczu, co może prowadzić do addytywnego działania kardiowaskularnego (np. blok AV, bradykardia, hipotensja, niewydolność serca).

Leki β-adrenolityczne do wstrzykiwań dożylnych nie powinny być stosowane u pacjentów leczonych werapamilem.

Metoprolol: zwiększenie AUC (~ 32,5 %) i Cmax (~ 41 %) metoprololu u pacjentów z dławicą (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Propranolol: zwiększenie AUC (~ 65 %) i Cmax (~ 94 %) propranololu u pacjentów z dławicą (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Digoksyna: zwiększenie Cmax (~ 44 %), C12h (~ 53 %), Css (~ 44 %) i AUC (~ 50 %) digoksyny u zdrowych ochotników. Zaleca się zmniejszenie dawki digoksyny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Digoksyna: zmniejszenie klirensu digoksyny (~ 27 %) i klirensu pozanerkowego (~ 29 %).

Cymetydyna: zwiększenie AUC R-werapamilu hydrochloridu (~ 25 %) i S-werapamilu (~ 40 %) oraz odpowiednie zmniejszenie klirensu R- i S-werapamilu.

Cyklosporyna: zwiększenie AUC, Cmax, Css cyklosporyny o około 45 %.

Ewerolimus: zwiększenie AUC (~ 3,5 razy) i Cmax (~ 2,3 razy) ewerolimusu. Zwiększenie Ctrough werapamilu hydrochloridu (~ 2,3 razy). Może być konieczne dokładne monitorowanie stężenia i dostosowanie dawki ewerolimusu.

Syrkolimus: zwiększenie AUC (~ 2,2 razy) syrkolimusu, zwiększenie AUC (~ 1,5 razy) S-werapamilu. Może być konieczne monitorowanie stężenia i dostosowanie dawki syrkolimusu.

Takrolimus: możliwe zwiększenie stężenia tego leku w osoczu krwi.

Inhibitory HMG-CoA reduktazy (sywastatyna, atorwastatyna, lowastatyna): leczenie statynami należy rozpoczynać od najniższych możliwych dawek i stopniowo je zwiększać. Jeśli pacjentowi leczonemu werapamilem hydrochloridem konieczne jest podanie statyny, należy rozważyć konieczność zmniejszenia dawki i dostosować dawkowanie zgodnie ze stężeniem cholesterolu w osoczu krwi.

Atorwastatyna: możliwe podwyższenie stężenia atorwastatyny w osoczu krwi. Atorwastatyna zwiększa AUC werapamilu hydrochloridu o ~ 43 %. Choć brakuje bezpośrednich danych klinicznych in vivo, werapamil ma silny potencjał istotnego wpływu na farmakokinetykę atorwastatyny, a także sywastatyny lub lowastatyny. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu atorwastatyny i werapamilu.

Lowastatyna: możliwe podwyższenie stężenia lowastatyny w osoczu krwi. Zwiększenie AUC (~ 63 %) i Cmax (~ 32 %) werapamilu hydrochloridu.

Sywastatyna: zwiększenie AUC sywastatyny ~ 2,6 razy, Cmax sywastatyny – 4,6 razy.

Fluwastatyna, prawastatyna i rosuwastatyna: nie są metabolizowane przez układ CYP3A4 i w związku z tym praktycznie nie oddziałują z werapamilem hydrochloridem.

Almotriptan: zwiększenie AUC (~ 20 %) i Cmax (~ 24 %) almotriptanu.

Sulfipirazon: zwiększenie klirensu doustnego werapamilu hydrochloridu trzykrotnie, dostępności bioogólnej – o 60 %. Możliwe zmniejszenie efektu hipotensyjnego.

Dabigatran: werapamilu hydrochlorid w postaci tabletów z natychmiastowym uwalnianiem zwiększa Cmax (do 180 %) i AUC (do 150 %) dabigatranu. Nie zaobserwowano istotnej interakcji po podaniu werapamilu 2 godziny po dabigatranu eteksylacie (zwiększenie Cmax o około 10 % i AUC o około 20 %). Zwiększa się ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się dokładne monitorowanie kliniczne, szczególnie w przypadku wystąpienia krwawienia i przy obecności łagodnego lub umiarkowanego zaburzenia funkcji nerek. Przy jednoczesnym stosowaniu z werapamilem hydrochloridem doustnym może być konieczne zmniejszenie dawki dabigatranu (patrz instrukcja do leku dabigatran w zakresie zaleceń dawkowania).

Inne doustne leki przeciwkrzepliwe o działaniu bezpośrednim (DOAK): zwiększenie wchłaniania DOAK, ponieważ są one substratami P-gp. Ponadto zmniejszone wydalanie DOAK metabolizowanych przez CYP3A4 może prowadzić do zwiększenia ogólnoustrojowej dostępności bioogólnej DOAK.

Zgodnie z niektórymi danymi, zwiększa się ryzyko krwawienia, szczególnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Może być konieczne zmniejszenie dawki DOAK przy stosowaniu z werapamilem doustnym (patrz instrukcja do leku DOAK w zakresie zaleceń dawkowania).

Iwabradyna: jednoczesne stosowanie z iwabradyną jest przeciwwskazane ze względu na addytywne działanie obniżające częstość skurczów serca werapamilu hydrochloridu (patrz „Przeciwwskazania”).

Sok grejpfrutowy: zwiększenie AUC R-werapamilu (~ 49 %) i S-werapamilu (~ 37 %), zwiększenie Cmax R-werapamilu (~ 75 %) i S-werapamilu (~ 51 %) bez zmiany okresu półtrwania i klirensu nerkowego. Należy unikać spożycia soku grejpfrutowego w połączeniu z werapamilem hydrochloridem.

Hypericum perforatum (zióło św. Jana): zmniejszenie AUC R-werapamilu (~ 78 %) i S-werapamilu (~ 80 %) oraz odpowiednie zmniejszenie Cmax.

Metformina: jednoczesne stosowanie werapamilu z metforminą może zmniejszyć skuteczność metforminy.

Inne interakcje

Leki przeciwwirusowe (np. rytonawir, indynawir): możliwe podwyższenie stężenia werapamilu hydrochloridu w osoczu krwi. Dlatego stosowanie werapamilu hydrochloridu w tej kombinacji należy prowadzić z ostrożnością lub należy zmniejszyć jego dawkę.

Lit: opisywano zwiększoną neurotoksyczność litu przy jednoczesnym stosowaniu werapamilu hydrochloridu i litu, z podwyższeniem stężenia litu w osoczu lub bez niego. Jednak u pacjentów stale przyjmujących tę samą dawkę litu doustnie, dodanie werapamilu hydrochloridu prowadziło do obniżenia stężenia litu w osoczu. Pacjenci otrzymujący oba leki powinni być pod ścisłym nadzorem.

Blokery nerwowo-mięśniowe: dane kliniczne i badania na zwierzętach wskazują, że werapamilu hydrochlorid może nasilać działanie blokerów nerwowo-mięśniowych (podobnych do kurary i depolaryzujących). Może być konieczne zmniejszenie dawki werapamilu hydrochloridu i/lub dawki blokera nerwowo-mięśniowego przy jednoczesnym stosowaniu.

Kwas acetylosalicylowy: zwiększone ryzyko krwawienia.

Ethanolem: werapamilu hydrochlorid opóźnia rozpad i zwiększa jego stężenie w osoczu krwi, co nasila działanie etanolu.

Blokery β-adrenoreceptorów: wzrost wzajemnego hamującego działania na automatyzm węzła zatokowego, przewodnictwo AV i kurczliwość mięśnia sercowego, co zwiększa ryzyko wystąpienia wyraźnej hipotensji tętniczej, bloku AV i SA (sinowo-atrialnego), bradykardii, niewydolności serca, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek blokerów β-adrenoreceptorowych lub przy ich wstrzykiwaniu dożylnej.

Osobną grupę ryzyka stanowią pacjenci z objawami przewlekłej niewydolności serca, wyraźną kardiomiopatią lub ci, którzy niedawno przebyli zawał mięśnia sercowego. Leczenie kombinowane werapamilu hydrochloridu z blokerami β-adrenoreceptorowymi należy prowadzić tylko w przypadku wyraźnych wskazań i pod ścisłym nadzorem lekarza.

Disopyramid (rytmilen): nie należy stosować jednocześnie; przyjmowanie disopyramidu należy przerwać 48 godzin przed rozpoczęciem stosowania werapamilu hydrochloridu i możliwe, że wznowić nie wcześniej niż 24 godziny po zakończeniu przyjmowania werapamilu hydrochloridu.

Sole wapnia i witamina D: farmakologiczne działanie werapamilu hydrochloridu prawdopodobnie zmniejsza się.

Środki kontrastowe rentgenowskie: możliwe nasilenie hamującego działania werapamilu hydrochloridu na automatyzm węzła zatokowego, przewodnictwo AV i kurczliwość mięśnia sercowego.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ostry zawał mięśnia sercowego

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, powikłanym bradykardią, wyrażonym niskim ciśnieniem tętniczym lub zaburzeniem funkcji lewej komory.

Blok serca/blok AV I stopnia/bradykardia/asystolia

Werapamilu hydrochlorid wpływa na węzeł przedsionkowo-komorowy i węzeł zatokowy oraz wydłuża czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Werapamilu hydrochlorid wpływa na węzeł przedsionkowo-komorowy i węzeł zatokowy i może czasem wywołać wystąpienie bloku AV II lub III stopnia, bradykardii lub asystolii. Takie objawy są bardziej prawdopodobne u pacjentów z zespołem słabości węzła zatokowego (choroba węzła zatokowego), który częściej występuje u osób starszych.

Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z blokiem AV I stopnia, ze względu na możliwość rozwoju bloku AV II lub III stopnia lub bloku jednopęczkowego, dwupęczkowego lub trzypęczkowego nogi Hisa, co wymaga odstawienia kolejnych dawek werapamilu hydrochloridu oraz podania odpowiedniej terapii w razie potrzeby.

Asystolia u pacjentów, którzy nie mają zespołu słabości węzła zatokowego, jest zazwyczaj krótkotrwała (kilka sekund lub mniej), z samoczynnym powrotem do rytmu przedsionkowo-komorowego lub normalnego rytmu zatokowego. Jeśli to zjawisko nie jest szybko mijające, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Działanie werapamilu i β-blokatorów lub innych leków na przewodnictwo i kurczliwość serca może być wzajemnie nasilone, dlatego należy zachować ostrożność przy ich jednoczesnym stosowaniu. Dotyczy to szczególnie każdego leku podawanego dożylnie.

Leki przeciwarhythmiczne, β-blokatory

Wzajemne nasilenie działania kardiowaskularnego (wzrost stopnia bloku przedsionkowo-komorowego wysokiego stopnia, istotne obniżenie częstości skurczów serca, wystąpienie niewydolności serca, istotne obniżenie ciśnienia tętniczego). U pacjentów otrzymujących równocześnie leczenie kroplami ocznymi z tymololem (β-blokatorem) na tle leczenia werapamilu hydrochloridem obserwowano objawową bradykardię (36 uderzeń/min) z migotaniem przedsionków z wędrującym węzłem rytmu.

Digoksyna

Przy jednoczesnym stosowaniu werapamilu hydrochloridu z digoksyną należy zmniejszyć dawkę digoksyny (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Niewydolność serca

Werapamil może wpływać na kurczliwość lewej komory. Efekt jest niewielki i zazwyczaj nieistotny. Jednak istniejąca niewydolność serca może się nasilać lub postępować. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia werapamilem należy skompensować niewydolność serca u pacjentów z frakcją wyrzutową powyżej 35% (np. za pomocą leków nasercowych) i odpowiednio kontrolować ją przez cały okres leczenia.

Inhibitory HMG-CoA reduktazy (statyny)

Patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”.

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Werapamilu hydrochlorid należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami powodującymi zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: myasthenia gravis, zespół Lamberta-Eatona, postępująca dystrofia mięśniowa Duchenne’a.

U pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków i dodatkowymi drogami przewodzenia (np. zespół Wolffa-Parkinsona-White’a) rzadko może występować nasilenie przewodnictwa przez nieprawidłowy szlak, a tachykardia komorowa może być nasilona.

Niewydolność wątroby

Ponieważ werapamil jest szeroko metabolizowany w wątrobie, należy starannie dobrać dawkę werapamilu u pacjentów z chorobami wątroby.

Werapamilu hydrochlorid należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby (zaleca się zmniejszenie dawki do 30% standardowej dawki dobowej).

Niewydolność nerek

Chociaż dane potwierdzonych badań porównawczych wykazały, że niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę werapamilu hydrochloridu u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym, istnieje kilka doniesień świadczących o tym, że pacjentom z niewydolnością nerek należy stosować werapamilu hydrochlorid z ostrożnością i pod ścisłym nadzorem. Werapamilu hydrochlorid nie jest usuwany podczas hemodializy.

Przy przepisywaniu werapamilu hydrochloridu należy wziąć pod uwagę, że osoby starsze mogą mieć zwiększoną wrażliwość na działanie leku, nawet w standardowych dawkach.

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

1 tabletka leku Werapamilu hydrochlorid zawiera 40 mg laktozy monohydratu, dlatego należy stosować go z ostrożnością u chorych na cukrzycę.

Stosowanie w czasie ciąży i karmienia piersią.

Brak jednoznacznych i dobrze udokumentowanych danych dotyczących stosowania leku u kobiet w ciąży. Dlatego lek należy stosować w czasie ciąży tylko w razie konieczności.

Werapamilu hydrochlorid przenika przez łożysko i występuje we krwi pępowinowej.

Podczas leczenia należy uwzględnić właściwość werapamilu polegającą na rozluźnianiu mięśni macicy.

Werapamilu hydrochlorid i jego metabolity przenikają do mleka matki. Dawka werapamilu hydrochloridu, która dostaje się do organizmu noworodka, jest niska (0,1–1% dawki przyjętej przez matkę), dlatego stosowanie werapamilu hydrochloridu może być zgodne z karmieniem piersią, ale nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków. Ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych u noworodków karmionych piersią, werapamilu hydrochlorid w okresie karmienia piersią można stosować tylko w razie nagłej potrzeby dla matki.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Z powodu hipotensyjnego działania werapamilu hydrochloridu i uczucia senności, w zależności od indywidualnej reakcji, zdolność prowadzenia pojazdów, obsługi innych urządzeń lub pracy w warunkach niebezpiecznych może być zaburzona. Dotyczy to szczególnie wstępnego okresu leczenia, zwiększania dawki, zmiany leku przeciwhypertensyjnego oraz jednoczesnego stosowania leku z alkoholem. Werapamilu hydrochlorid może podnosić poziom alkoholu w osoczu krwi i opóźniać jego wydalanie, w związku z czym działanie alkoholu może być nasilone.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta.

Tabletki należy połykać całe, nie żuć, nie rozdrabniać, nie kruszyć, nie dzielić na części; popijać odpowiednią ilością płynu (np. 1 szklanką wody, w żadnym wypadku nie sokiem grejpfrutowym), najlepiej podczas lub bezpośrednio po posiłku.

Dorośli i młodzież o masie ciała powyżej 50 kg

Choroba wieńcowa serca, nadkomorowe tachyarytmie przerywane, migotanie/mrówienie przedsionków

Zalecana dawka wynosi 120–480 mg, podzielona na 3–4 dawki. Maksymalna dobowa dawka leku to 480 mg.

Hipertensja tętnicza

Zalecana dobowa dawka wynosi 120–360 mg, podzielona na 3 dawki.

Stabilny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się zwykle w ciągu tygodnia od rozpoczęcia terapii.

Przy dławicy piersiowej i arytmii typowa dawka leku wynosi 80 mg 3–4 razy na dobę (240–320 mg).

Maksymalny efekt rozwija się zazwyczaj w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Zaburzenia funkcji nerek

Dane są opisane w sekcji „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”. Werapamilu hydrochlorid należy stosować z ostrożnością i pod dokładnym nadzorem u pacjentów z niewydolnością nerek.

Zaburzenia funkcji wątroby

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby działanie werapamilu hydrochloridu jest wzmocnione i wydłużone ze względu na spowolnienie metabolizmu leku. Dlatego w takich przypadkach dawkowanie należy ustalać z dużą ostrożnością i rozpoczynać od małych dawek (np. u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby początkowo 2–3 razy dziennie po 40 mg*, co odpowiada 80–120 mg na dobę), patrz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”.

W razie potrzeby początkową dawkę należy stopniowo zwiększać w zależności od stanu pacjenta i odpowiedzi klinicznej ocenianej podczas stosowania leku.

*W razie potrzeby zastosowania werapamilu hydrochloridu w dawce 40 mg należy stosować lek umożliwiający takie dawkowanie.

Nie należy przyjmować leku w pozycji leżącej.

Werapamilu hydrochlorid nie wolno przepisywać pacjentom po zawałach serca w ciągu 7 dni od wystąpienia zdarzenia.

Po długotrwałej terapii lek należy odstawiać stopniowo, zmniejszając dawkę.

Czas trwania leczenia określa lekarz indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta i przebiegu choroby.

Dzieci.

Nie należy przepisywać tego leku dzieciom w tej formie farmaceutycznej.

Przedawkowanie.

Objawy zatrucia werapamilem zależą od ilości przyjętego leku, czasu, w którym podjęto działania detoksykacyjne, oraz kurczliwości mięśnia sercowego (związanej z wiekiem).

Objawy: hipotensja tętnicza (czasem do wartości niemożliwych do zmierzenia), objawy szoku, utrata przytomności, bloki A–V I i II stopnia (często jako zjawisko Wenckebacha z rytmem galopu lub bez niego), całkowity blok A–V z ogólną dysocjacją A–V, rytm galopu, asystolia, bradykardia prowadząca do bloków A–V wysokiego stopnia i zatrzymania węzła zatokowego, hiperglikemia, stupor oraz kwasica metaboliczna. Obserwowano przypadki śmiertelne w wyniku przedawkowania.

Leczenie: głównie wspierające i indywidualne. Podstawowe działania stosowane w celu wyeliminowania objawów celowego przedawkowania po doustnym przyjęciu werapamilu hydrochloridu: wyeliminowanie efektów kardiodepresyjnych, hipotensji lub bradykardii poprzez stymulację β-adrenergiczną. Specyficznym lekiem przeciwdziałającym jest wapń, np. 10–20 ml 10% roztworu glukonianu wapnia podanego dożylnie (2,25–4,5 mmol), w razie potrzeby dawkę powtarzać lub podać glukonian wapnia w postaci ciągłej infuzji kroplowej (np. 5 mmol/godz.).

Zabiegi terapeutyczne należy dostosować do czasu przyjęcia werapamilu, rodzaju i nasilenia objawów zatrucia. W przypadku zatrucia dużą ilością leku o powolnym uwalnianiu należy pamiętać, że uwalnianie aktywnego składnika i jego wchłanianie w przewodzie pokarmowym może trwać ponad 48 godzin.

Należy wziąć pod uwagę możliwość występowania grudek nie w pełni rozpuszczonych tabletek w całym przewodzie pokarmowym, które działają jako aktywne magazyny leku (w zależności od czasu, który upłynął od przyjęcia).

W przypadku podejrzenia zatrucia lekiem o modyfikowanym uwalnianiu należy podjąć działania takie jak wywołanie wymiotów, usunięcie zawartości żołądka i jelita cienkiego pod kontrolą endoskopową, przemywanie jelita, zastosowanie środków przeczyszczających, klistry oczyszczające. Stosuje się standardowe intensywne zabiegi resuscytacyjne, takie jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa, defibrylacja i/lub terapia za pomocą stymulatora serca.

W przypadku znacznej hipotensji tętniczej lub bloku A–V wysokiego stopnia należy stosować środki podnoszące ciśnienie tętnicze (np. dopamina, dobutamina, noradrenalina).

W przypadku asystolii, bloku A–V II lub III stopnia, bradykardii zatokowej należy jednocześnie ze standardowymi zabiegami stosować stymulację β-adrenergiczną (np. izoprenalina, orcyprenalina), inne działania mające na celu podniesienie ciśnienia tętniczego, stymulację serca lub przywrócenie czynności serca i oddychania.

W przypadku objawów trwałej niewydolności mięśnia sercowego należy stosować dopaminę, dobutaminę, w razie potrzeby – powtarzane wstrzyknięcia wapnia.

Werapamilu hydrochlorid nie usuwa się za pomocą hemodializy.

Efekty uboczne.

Poniższe efekty uboczne zgłaszano podczas badań klinicznych, stosowania werapamilu po wprowadzeniu na rynek lub w fazie IV badań klinicznych.

Efekty uboczne sklasyfikowano według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 do < 1/100); niezbyt często (≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); nieznane (częstości nie można ustalić na podstawie dostępnych danych).

Najczęściej obserwowane efekty uboczne to: ból głowy, zawroty głowy; zaburzenia przewodu pokarmowego: nudności, zaparcia i ból brzucha; a także bradykardia, tachykardia, uczucie przyspieszonego serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, hiperemia, obrzęk obwodowy i zmęczenie.

Organ słuchu i układ przedsionkowy: rzadko – szum w uszach; nieznane – zawroty głowy.

Układ oddechowy, narządy klatki piersiowej i śródpiersia: nieznane – skurcz oskrzeli, duszność, ostry zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Układ pokarmowy: często – nudności, zaparcia; niezbyt często – ból brzucha; rzadko – wymioty; nieznane – dyskomfort brzuszny, zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak wzdęcia, atonia jelit, niedrożność jelit, suchość w ustach, hiperplazja dziąseł (zapalenie dziąseł i krwawienie). Hiperplazja dziąseł może bardzo rzadko występować przy długotrwałym stosowaniu leku i całkowicie ustępuje po jego odstawieniu.

Nerki i układ moczowy: nieznane – niewydolność nerek.

Zaburzenia przemiany materii i metabolizmu: nieznane – hiperkaliemia.

Układ nerwowy: często – zawroty głowy, ból głowy; rzadko – parestezje, drżenie, senność; nieznane – zespół pozapiramidowy, napady padaczkowe, zaburzenia krążenia mózgowego, dezorientacja, zaburzenia równowagi, zmęczenie, bezsenność, nerwowość, skurcze mięśni, psychozy, neuropatia.

Układ sercowo-naczyniowy: często – bradykardia, hiperemia, napływy gorąca, hipotensja tętnicza, dystonia; niezbyt często – uczucie przyspieszonego serca, tachykardia; nieznane – blok AV I, II lub III stopnia, ryzyko nasilenia/wystąpienia niewydolności serca, zatrzymanie węzła zatokowego, zatokowa bradykardia, asystolia, bradyarytmia z migotaniem przedsionków; dławica piersiowa, reakcje ortostatyczne; ból za mostkiem, zawał mięśnia sercowego, obwodowe obrzęki kostek, omdlenia.

Układ odpornościowy: nieznane – nadwrażliwość.

Skóra i tkanka podskórna: rzadko – nadpotliwość; nieznane – obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk Quinckego, zespół wielopostaciowej rumieniowca, wysypka skórna (w tym wysypka plamisto-płateczkowa), łysienie, pokrzywka, uczucie świądu, świąd, zaburzenia pigmentacji, erytromelalgia, fotodermatyt, siniaki, purpura.

Układ mięśniowo-szkieletowy: nieznane – osłabienie mięśni, mialgia, artrealgia.

Układ moczowo-płciowy: nieznane – zaburzenia erekcji, w tym impotencja, częste oddawanie moczu, zaburzenia cyklu menstruacyjnego, galaktoreja. U starszych mężczyzn podczas długotrwałej terapii rozwijała się ginekomastia, która całkowicie ustępowała po odstawieniu leku.

Układ wątrobowo-żółciowy: nieznane – podwyższenie poziomu transaminaz, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny; możliwe uszkodzenia wątroby z objawami klinicznymi (złe samopoczucie, podwyższenie temperatury ciała i/lub ból w prawym podżebrzu). Z tego powodu zaleca się okresową kontrolę funkcji wątroby u pacjentów. W niektórych przypadkach zmiany te ustępują samorzutnie mimo kontynuacji terapii.

Inne: nieostrość widzenia, podwyższenie poziomu prolaktyny w osoczu krwi, obniżenie tolerancji glukozy, zapalenie wątroby alergicznego typu.

Zgłoszono przypadki porażenia (tetraparezja) związane z jednoczesnym stosowaniem werapamilu i kolchicyny. Może to być spowodowane przenikaniem kolchicyny przez barierę krew-mózg z powodu hamowania przez werapamil CYP3A4 i białka P-gp. Dlatego jednoczesne stosowanie kolchicyny i werapamilu nie jest zalecane.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku jest ważnym postępowaniem. Pozwala to na dalsze monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w odniesieniu do danego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszystkie podejrzewane efekty uboczne poprzez krajowy system farmakonadzoru.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. W oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25°C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletów w blistrze, 5 blisterów w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Publiczne Akcyjne Towarzystwo „Naukowo-Produkcyjny Ośrodek „Borszczagiwski Zakład Chemiczno-Farmaceutyczny”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 03134, miasto Kijów, ul. Myru, 17.