DOLOKSEN

ULOTKA DO ZASTOSOWANIA LECZNICZEGO LEKU DOLOXEN (DOLOXEN)

Skład:

Substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

Substancje pomocnicze: sodowa sól karboksymetylocelulozy, celuloza mikrokryształowa, povidon, dyspersja kopolimeru metakrylanowego, stearynian magnezu, sodowy glikolilowany skrobiopodobny skrobi (typ A), hydroksypropylometyloceluloza, makrogol 4000, dwutlenek tytanu (E 171), talk oczyszczony, dichlorometan, alkohol izopropylowy, woda oczyszczona.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki powlekane w kształcie kapsułki, podwójnie wypukłe, białe lub prawie białe, z ryflowaną linią po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Doloksen – lek kombinowany o wyraźnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w skład Doloksen. Głównym mechanizmem działania diklofenaku jest hamowanie syntezy prostaglandyn – substancji endogennych odgrywających ważną rolę w patogenezie stanu zapalnego, bólu i gorączki. Paracetamol należy do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) z grupy pochodnych p-aminofenolu. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe paracetamolu wynika z jego wpływu na ośrodki podwzgórza mózgu.

W chorobach reumatycznych właściwości przeciwzapalne i przeciwbólowe Doloksen zapewniają efekt kliniczny, charakteryzujący się zmniejszeniem nasilenia bólu stawów, sztywności porannej i obrzęku stawów, a także poprawą ich funkcji.

W stanach zapalnych po urazach i po zabiegach chirurgicznych Doloksen szybko usuwa ból i zmniejsza obrzęk zapalny pooperacyjnej rany.

Doloksen wykazuje również działanie przeciwbólowe w zespole bólowym niepowstającym na tle reumatycznym, w szczególności w pierwotnej algodysmenorei i napadach migreny.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym Doloksen diklofenak i paracetamol są szybko i całkowicie wchłaniane. Pokarm nie wpływa na wchłanianie leku.

Stężenia substancji czynnych we krwi mają liniową zależność od dawki leku, maksymalne stężenia osiągane są po 60–90 minutach od przyjęcia Doloksen.

Udział diklofenaku w wiązaniu się z białkami osocza (głównie albuminami) wynosi do 99,7%. Wyglądałowy objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest o 2–4 godziny później niż we krwi. Okres półwylądowania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin.

Diklofenak ulega metabolizmowi drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki oraz metoksylocji, prowadzącej do powstania kilku fenolowych metabolitów, których aktywność biologiczna jest znacznie mniejsza niż substancji wyjściowej.

Całkowity całkowity klirens plazmatyczny diklofenaku wynosi około 300 ml/min. Ostateczny okres półwylądowania wynosi 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydzielane jest z moczem w postaci glukuronidów niezmienionego diklofenaku, reszta – z żółcią i kałem.

Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydzielany jest głównie z moczem.

Po wielokrotnym stosowaniu Doloksen farmakokinetyczne parametry substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, w obrębie kręgosłupa), reumatyzm pozastawowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, osteoartroza, zapalenie stawów kręgosłupa, ostre napady podagry, pierwotna dysmenorea, zapalenie przydatków, zapalenie gardła i migdałków, zapalenie ucha. Ból pourazowy i pourazowy stan pooperacyjny.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostre owrzodzenie żołądka lub jelita; krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja.

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek.

Ustalona niewydolność serca [klasa czynnościowa II–IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)], choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych, choroby mózgowo-naczyniowe.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Wywiad pacjenta z krwawieniem przewodu pokarmowego lub perforacją związaną ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ciężka niewydolność serca (klasa czynnościowa III–IV).

Zaburzenia krzepnięcia o niejasnym pochodzeniu.

Leukopenia.

Anemia średniego i ciężkiego stopnia.

Wrodzona hiperbilirubinemia.

Deficyt glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować w leczeniu bólu pourazowego po operacji aortokoronarnego sztucznego przepływu (lub stosowaniu aparatu krążenia pozaustrojowego).

Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lit, digoksyna. Lek może podnosić stężenia litu i digoksyny w osoczu. Zaleca się monitorowanie stężenia litu i digoksyny we krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Lek, podobnie jak inne NSAID, przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi, np. beta-blokerami, blokerami kanałów wapniowych, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), może obniżać ich działanie przeciwhypertensyjne. Dlatego połączenie takich leków należy stosować ostrożnie, a pacjentom (szczególnie starszym) należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów, a przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii wspomagającej należy okresowo kontrolować funkcję nerek, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE z powodu zwiększonego ryzyka nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, tachrolimusem lub trimetoprimem może spowodować zwiększenie stężenia potasu w osoczu, którego poziom należy kontrolować.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NSAID lub kortykosteroidami może zwiększyć częstość niepożądanych działań ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z innymi NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, z powodu braku dowodów na korzyść synergii działania. Jak i inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może czasowo hamować agregację płytek krwi.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Regularne jednoczesne stosowanie diklofenaku z antykoagulantami, szczególnie warfaryną i innymi kumarynami, oraz lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko krwawienia.

Chociaż w badaniach klinicznych nie udowodniono wpływu stosowania diklofenaku na skuteczność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększonego ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego zaleca się staranne monitorowanie pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy oraz, w razie potrzeby, korektę dawki antykoagulantów.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie systemowych NSAID i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Przy jednoczesnym stosowaniu leku i leków przeciwcukrzycowych skuteczność tych ostatnich nie zmienia się. Jednak znane są pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków obniżających poziom cukru we krwi podczas stosowania leku Doloksen. Dlatego podczas terapii lekiem Doloksen należy kontrolować poziom glukozy we krwi. Znane są również pojedyncze przypadki kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwcukrzycowych z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu z powodu oczekiwanego zwiększenia ekspozycji na fenytoinę.

Metotreksat. Diklofenak może hamować nerkowy klirens metotreksianu, co zwiększa poziom metotreksianu. Należy ostrożnie przepisywać NSAID, w tym diklofenak, jeśli stosowane są mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksianu, ponieważ poziomy metotreksianu we krwi mogą wzrosnąć, a toksyczność metotreksianu może się nasilać. Znane są przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksianu w wyniku zaburzenia wydalania nerek w obecności NSAID.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, dziurawiec (Hypericum perforatum), teoretycznie mogą zmniejszać stężenie diklofenaku w osoczu.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się stosowanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/cholestyraminy.

Cyklosporyna. Wpływ NSAID na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego lek należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny.

Antybiotyki – pochodne chinolonu. Z powodu interakcji antybiotyków z grupy chinolonów i NSAID możliwe jest wystąpienie drgawek. Może to występować zarówno u pacjentów z padaczką lub drgawkami w wywiadzie, jak i u pacjentów bez takiego wywiadu. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów u pacjentów, którzy już przyjmują NSAID.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożne przepisywanie diklofenaku jednocześnie z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), ponieważ możliwe jest znaczne zwiększenie maksymalnego stężenia w osoczu i ekspozycji diklofenaku z powodu hamowania metabolizmu diklofenaku.

Induktory CYP2C9. Wymagana ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną), ponieważ możliwe jest znaczne zmniejszenie stężenia w osoczu i ekspozycji diklofenaku.

Tachrolimus. Jeśli NSAID są przepisywane jednocześnie z tachrolimusem, zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności. Może to być pośrednikiem przez mechanizm hamowania prostaglandyn nerkowych zarówno przez NSAID, jak i inhibitor kalcyneryny, dlatego diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących tachrolimusu.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może sprzyjać nasileniu niewydolności serca, zmniejszeniu szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) i zwiększeniu stężenia glikozydu w osoczu.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane przez 8–12 dni po przyjęciu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć jego działanie.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Probenecyd. Leki zawierające probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może wzrastać przy stosowaniu metoklopramidu i domperidonu, a zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepne warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, co zwiększa ryzyko krwawienia. Okresowe stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Leki przeciwpadaczkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, mogą nasilać toksyczny wpływ paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa się toksyczny wpływ leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem, ryfampicyną zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Jednoczesne przyjmowanie paracetamolu i alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju efektów hepatotoksycznych i ostrego zapalenia trzustki.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Barbiturany, ryfampicyna, salicylamid, leki przeciwpadaczkowe, karbamazepina, fenytoina, alkohol, fenylobutazon, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inne stymulatory mikrosomalnego utleniania – te leki zwiększają produkcję hydroksylowanych aktywnych metabolitów, wpływających na funkcję wątroby, co może prowadzić do rozwoju ciężkich zatrucia przy niewielkich przedawkowaniach leku.

Paracetamol może zmniejszać biodostępność lamotrydżyny, zmniejszając jej działanie, prawdopodobnie z powodu indukcji jej metabolizmu w wątrobie.

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu i zydowudyny zwiększa się ryzyko rozwoju neutropenii.

Inhibitory mikrosomalnego utleniania (cyklotydyna) – zmniejszają ryzyko hepatotoksycznego działania Doloksen.

Metoklopramid i domperidon – zwiększają wchłanianie paracetamolu.

Długotrwałe jednoczesne przyjmowanie leku z kwasem acetylosalicylowym lub innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi może prowadzić do uszkodzenia nerek.

Pochodne kumaryny (warfaryna) – przy długotrwałym stosowaniu paracetamolu zwiększa się ryzyko krwawienia. Jednorazowe dawki nie mają istotnego wpływu.

Cholestyramina – zmniejsza wchłanianie paracetamolu.

Pod wpływem paracetamolu czas wydalania chloramfenikolu zwiększa się pięciokrotnie.

Probenecyd wpływa na stężenie paracetamolu w osoczu i jego wydalanie.

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną należy zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne przyjmowanie tych leków było związane z kwasicą metaboliczną z dużym przerwem anionowym w wyniku kwasicy piroglutaminowej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżania gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci.

W przypadku chorób wątroby lub nerek należy skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem leku.

Należy pamiętać, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi. Pacjentom przyjmującym codziennie leki przeciwbólowe w przypadku lekkich form artretyzmu, przed zastosowaniem paracetamolu należy skonsultować się z lekarzem.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy ciężkim wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała lub przewlekłym alkoholizmie.

Zgłaszano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym w wyniku kwasicy piroglutaminowej u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężkie zaburzenia funkcji nerek i sepsa, a także u pacjentów z niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), którzy leczono przez długi czas paracetamolem w dawkach terapeutycznych lub kombinacją paracetamolu i flukloksacyliny.

W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym w wyniku kwasicy piroglutaminowej zaleca się natychmiastowe zaprzestanie stosowania paracetamolu i dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Pomiar stężenia 5-oksyprolina w moczu może być pomocny w wykryciu kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy ciężkich infekcjach, takich jak sepsa, przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyspieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Jeśli ból głowy staje się stały, należy skontaktować się z lekarzem.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym.

Nie należy przekraczać podanych dawek.

Ostrogi żołądkowe, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym okresie leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), niezależnie od selektywności COX-2, nawet w przypadku braku objawów ostrzegawczych. Aby zminimalizować to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Istnieje zwiększony ryzyko powikłań trombotycznych sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych z pewnymi selektywnymi inhibitorami COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko zależy bezpośrednio od selektywności COX-1/COX-2 poszczególnych NLPZ. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku, możliwość podobnego zwiększenia ryzyka nie może być wykluczona. Do czasu gdy takie dane staną się dostępne, należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści stosowania diklofenaku u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Z tego powodu należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Efekty NLPZ na nerki obejmują zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca i innymi stanami prowadzącymi do zatrzymania płynu. Uwaga wymagana jest również u pacjentów stosujących jednocześnie leki moczopędne lub inhibitory ACE, lub u pacjentów z zwiększonym ryzykiem hipowolemii. Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Jeśli podczas leczenia NLPZ u pacjentów wystąpią krwawienia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego, lek należy odstawić. Leczenie należy przepisywać z ostrożnością pacjentom powyżej 65. roku życia, uwzględniając rekomendacje dla tej grupy pacjentów. W szczególności pacjentom starszym i słabszym oraz pacjentom o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek.

Podczas stosowania diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym odspajające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku terapii, a ich rozwój obserwuje się w większości przypadków w pierwszym miesiącu leczenia. Lek należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, owrzodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Należy skonsultować się z lekarzem w kwestii możliwości stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Należy pamiętać, że u chorych z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu.

Podczas leczenia nie wolno spożywać alkoholu. W dawkach powyżej 6–8 g na dobę paracetamol może być toksyczny dla wątroby, jednak negatywny wpływ na wątrobę może wystąpić również przy znacznie niższych dawkach w przypadku spożywania alkoholu, stosowania induktorów enzymów wątrobowych lub innych substancji działających toksycznie na wątrobę; ten wpływ jest również większy u pacjentów z niecyrozującym alkoholowym uszkodzeniem wątroby. Długotrwałe spożywanie alkoholu znacznie zwiększa ryzyko rozwoju efektów hepatotoksycznych paracetamolu. U pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, a także u tych, którzy przyjmują duże dawki paracetamolu przez długi czas, zaleca się regularne badania czynności wątroby.

Przed zastosowaniem leku pacjent musi skonsultować się z lekarzem, jeśli przyjmuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym. Ograniczenia dotyczące stosowania leku u tych pacjentów wynikają przede wszystkim z zawartości paracetamolu.

Podczas leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi i jednoczesnym przyjmowaniem dużych dawek paracetamolu konieczna jest kontrola czasu protrombinowego.

Lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy ciężkim wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie. U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyspieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku pojawienia się tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Ostrzeżenie
Niepożądane skutki można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas, konieczny do kontroli (łagodzenia) objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z systemowymi NLPZ, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak jakichkolwiek dowodów efektu synergistycznego i potencjalne addytywne skutki uboczne.

Wymagana jest ostrożność w odniesieniu do pacjentów starszych. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki słabszym pacjentom starszym lub o niskiej masie ciała.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy oskrzelowej (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu zalecane są specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi (np. wysypka, świąd lub pokrzywka) na inne substancje. Leki hamujące aktywność syntetazy prostaglandyn, w szczególności diklofenak sodowy i inne NLPZ, mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności objawów ostrzegawczych lub poważnych objawów przewodu pokarmowego w wywiadzie. Te zjawiska mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, stosowanie leku należy przerwać.

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) lub z wywiadem owrzodzenia żołądka lub jelita, krwawień lub perforacji wymagają opieki medycznej i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki, a także u chorych z wywiadem owrzodzenia żołądka, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększoną częstość niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy u pacjentów z wywiadem owrzodzenia, szczególnie powikłanego krwawieniem lub perforacją, oraz u osób starszych, leczenie należy rozpocząć i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami.

Dla takich pacjentów, a także tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko niepożądanego działania na PP, należy rozważyć możliwość stosowania terapii skojarzonej z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawień przewodu pokarmowego). Ostrzeżenie dotyczy również chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawień, np. kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe, takie jak warfaryna, środki przeciwzakrzepowe, takie jak kwas acetylosalicylowy lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

Dokładna opieka medyczna i szczególna ostrożność są potrzebne u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita lub chorobą Crohna, ponieważ te stany mogą się nasilać. Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień anastomotycznych przewodu pokarmowego. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę

Wymagana jest dokładna opieka medyczna w przypadku, gdy diklofenak musi być przepisany pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Podwyższone poziomy enzymów zazwyczaj wracają do normy po zaprzestaniu stosowania leku.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem należy przepisać regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomów enzymów wątrobowych jako środki ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać.

Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów przedwstępnych. Ostrzeżenie jest konieczne w przypadku, gdy lek stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, z powodu możliwego wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Długotrwałe leczenie wysokimi dawkami NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10 %) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Szczególną uwagę należy zwrócić pacjentom z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentom starszym, pacjentom otrzymującym terapię towarzyszącą lekami moczopędnymi lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentom z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko odnotowano ciężkie reakcje skórne (niektóre z nich śmiertelne), w tym odspajające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz i ogólnikowy pęcherzowy stały wysyp lekowy. Najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji obserwuje się na początku terapii, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

Stosowanie diklofenaku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Zespół czerwonego wilka systemowego (ZCWS) i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z zespołem czerwonego wilka systemowego (ZCWS) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Pacjentom z niewydolnością serca (klasa czynnościowa I wg klasyfikacji NYHA) i pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np.: nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) leczenie diklofenakiem należy prowadzić wyłącznie po dokładnej ocenie.

Pacjentom z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub umiarkowaną niewydolnością serca wymagane są odpowiednie monitorowanie i konsultacje, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, w pewnym stopniu zwiększa ryzyko rozwoju tętniczych powikłań trombotycznych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe przy stosowaniu diklofenaku wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce.

Należy okresowo ponownie oceniać potrzebę pacjenta w łagodzeniu objawów i odpowiedź na terapię.

Pacjentów należy poinformować o konieczności kontroli objawów ciężkich zjawisk tętniczych tromboembolicznych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy). W przypadku wystąpienia takiego zjawiska pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Lek Doloksen zaleca się wyłącznie do krótkotrwałego leczenia.

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Podobnie jak inne NLPZ, lek Doloksen może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Nie należy przekraczać podanych dawek.

Należy wziąć pod uwagę, że u chorych na niecirozujące alkoholowe uszkodzenia wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przyjmować leku jednocześnie z innymi środkami zawierającymi paracetamol lub diklofenak.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Duża liczba danych dotyczących kobiet w ciąży nie wskazuje na działanie teratogenne ani fetalne/neonatalne toksyczne. Wyniki epidemiologicznych badań rozwoju nerwowego u dzieci narażonych na działanie paracetamolu wewnątrzmacicznie są niejednoznaczne. Lek Doloksen jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku sodowego może spowodować oligohydramnię w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po zaprzestaniu stosowania leku. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku chorego, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku.

Dorosłym i dzieciom od 14. roku życia – po 1 tabletce 2–3 razy na dobę po posiłku.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dawka dobową leku dla dorosłych i dzieci od 14. roku życia wynosi nie więcej niż 3 tabletki.

Dzieci. Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Nie istnieje typowa kliniczna obrazowość charakterystyczna dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunkę, zawroty głowy, szum w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby możliwe są w przypadku ciężkiego zatrucia.

Paracetamol.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły więcej niż 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe stosowanie karbamazepiny, fenylobarbitalu, fenytionu, primidony, ryfampicyny, zioła św. Jana lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; nadużywanie alkoholu; niedostateczność układu glutationowego, np. nieprawidłowe odżywianie, AIDS, głodówka, mukowiscydoza, kacheksja) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, anoreksja oraz ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może stać się widoczne po 12–48 godzinach od przedawkowania. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy oraz kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować w encefalopatię, krwawienia, hipoglikemię, śpiączkę i prowadzić do skutku śmiertelnego. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwiczym zapaleniem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Zaobserwowano również arytmie serca oraz zapalenie trzustki.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoxyczność (kolka nerkowa, zapalenie wątrobowo-płucne, martwica brodawek); ze strony układu trawiennego – hepatonekroza.

Leczenie: pilne środki wspomagającego i objawowego leczenia.

Jeśli nadmierna dawka została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywowanego. Stężenie paracetamolu we krwi należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu leku, jednak maksymalny efekt ochronny można uzyskać przy jej zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Skuteczność antydotum gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi podaje się wewnętrznie N-acetylocysteinę zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. W przypadku braku wymiotów może być stosowany doustnie metionina jako odpowiednia alternatywa w odległych miejscach poza szpitalem.

Leczenie wspomagające i objawowe jest wskazane w takich powikłaniach jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz przygnębienie oddychania. Mało prawdopodobne, że wymuszone moczowanie, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ substancje czynne leku w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: trombocytopenia; neutropenia; leukopenia; anemia, w tym anemia aplastyczna, anemia hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy), sulfhemoglobinemia i methemoglobinemia (cyjanowanie, duszność, ból w sercu); agranulocytoza; pancytopenia.

Ze strony układu immunologicznego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilaktykoidne, w tym hipotensja tętnicza, skurcz oskrzeli i wstrząs anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, zaburzenia snu, bezsenność, noce bolesne, drażliwość, niepokój, uczucie lęku, zaburzenia psychiczne, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy; zawroty głowy; zaburzenia czucia, w tym parestezje; zaburzenia snu; noce bolesne; senność; bezsenność; zaburzenia pamięci; dezorientacja; drgawki; depresja; zwiększona drażliwość; lęk; drżenie; oponowe zapalenie mózgu bez cech zapalenia; zaburzenia smaku; zaburzenia krążenia mózgowego; reakcje psychotyczne; zwiększona zmęczalność; dezorientacja; halucynacje; zaburzenia czucia; ogólne niedowładczenie.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, nieostre widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy, dzwonienie w uszach, szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: * uczucie przyspieszonego bicie serca, tachykardia, duszność, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze; hipotensja tętnicza; zapalenie naczyń; zespół Coatsa.

Ze strony układu oddechowego: astma oskrzelowa (w tym duszność), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy), ból w klatce piersiowej, zapalenia płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zapalenia żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, hemoragiczna biegunka, melena, wrzody żołądka lub jelita (z/ bez krwawienia lub perforacji), zapalenia okrężnicy (w tym zapalenie okrężnicy krwotoczne i nasilenie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenia jamy ustnej (w tym aftowe), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, zwężenia jelita przypominające przeponę, skurcze jelita, zapalenie trzustki, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, zapalenia odbytnicy, zapalenie okrężnicy o charakterze niedokrwiennym.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższone stężenie transaminaz, niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby, błyskawiczne zapalenie wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: uczucie świądu, wysypka, rumień, wysypka na błonach śluzowych, pokrzywka, pęcherze, egzema, wyprysk wielopostaciowy egzudatywny, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka (zespołu Lyella), erytrodermia, odłuszczeniowe zapalenie skóry, zapalenie skóry alergiczne, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, alergiczną purpurę, świąd, purpurę Schönleina-Henocha; częstość nieznana – ustalona wysypka lekowa, ogólnoustaloną pęcherzowatą ustaloną wysypkę lekową.

Ze strony układu moczowego: ostra niewydolność nerek, hematuria, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawek nerkowych, obrzęki, zatrzymanie płynów, zapalenie kanalików nerkowych i międzywątkowe.

Zaburzenia ogólne: obrzęk, ogólne osłabienie, nasilone pocenie się, hipoglikemia, aż do śpiączki.

Diklofenak, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/doba) i przy długotrwałym stosowaniu, zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy tętniczej (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Zaburzenia przemiany materii i metabolizmu: kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym (częstość nieznana)**.

*Informacja oparta na danych długotrwałego stosowania w wysokiej dawce (150 mg/dobę). Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

**W okresie po rejestracji, przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną; zazwyczaj przy obecności czynników ryzyka.

Opis poszczególnych efektów ubocznych

Zaburzenia wzroku

Takie zaburzenia wzroku, jak pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych substancji, które zakłócając regulację przepływu krwi w siatkówce, sprzyjają rozwojowi tych zaburzeń. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych należy przerwać leczenie.

Kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym

Podczas stosowania paracetamolu obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwem anionowym w wyniku kwasicy piraglutaminowej u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Kwasica piraglutaminowa może wystąpić z powodu niskiego poziomu glutationu u tych pacjentów.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 2 lub 10 blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Galfa Laboratories Ltd. Unit 1.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

Village-Thana (Baddi), Tehsil-Nalagarh, District-Solan, Himachal Pradesh, 173205, Indie.

INSTRUKCJA

do stosowania leku

Doloksen

(DOLOXEN)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: sodowa sól kroskarboksylocelulozy, celuloza mikrokryształowa, powidona, dyspersja kopolimeru metakrylowego, stearynian magnezu, sodowy glikolan skrobi (typ A), hydroksypropylometyloceluloza, makrogol 4000, dwutlenek tytanu (E 171), talk oczyszczony, dichlorometan, alkohol izopropylowy, woda oczyszczona.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki dwuwypukłe w kształcie kapsułkowym, powlekane, białe lub prawie białe, z ryflowaną linią podziału po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwrzRewmatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Doloksen – lek kombinowany o wyraźnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w skład Doloksen. Głównym mechanizmem działania diklofenaku jest hamowanie syntezy prostaglandyn – substancji endogennych odgrywających ważną rolę w patogenezie stanu zapalnego, bólu i gorączki. Paracetamol należy do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z grupy pochodnych p-aminofenolu. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe paracetamolu wynika z wpływu na ośrodki podwzgórza w mózgu.

W chorobach reumatycznych działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe Doloksen zapewnia efekt kliniczny, charakteryzujący się zmniejszeniem nasilenia bólu stawów, sztywności porannej i obrzęku stawów, a także poprawą ich funkcji.

W stanach zapalnych po urazach i po zabiegach chirurgicznych Doloksen szybko likwiduje ból i zmniejsza obrzęk zapalny pooperacyjny.

Doloksen wykazuje działanie przeciwbólowe również w zespole bólowym o nie reumatycznym podłożu, w szczególności w pierwotnej algodysmenoree i napadach migreny.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym diklofenak i paracetamol są szybko i całkowicie wchłaniane. Jedzenie nie wpływa na wchłanianie leku.

Stężenia substancji czynnych we krwi osiągają zależność liniową od dawki leku, maksymalne stężenia osiągane są w ciągu 60–90 minut po podaniu Doloksen.

Łączenie diklofenaku z białkami osocza (głównie z albuminą) osiąga 99,7%. Wyglądalny objętość rozprowadzenia wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest o 2–4 godziny później niż we krwi. Okres półtrwania wydalania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin.

Diklofenak ulega metabolizmowi drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki oraz metoksydacji, prowadzącej do powstania kilku fenolowych metabolitów, których aktywność biologiczna jest znacznie mniejsza niż substancji wyjściowej.

Całkowity systemowy klirens plazmatyczny diklofenaku wynosi około 300 ml/min. Ostateczny okres półtrwania wynosi 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci glukuronidów niezmienionego diklofenaku, reszta – z żółcią i kałem.

Paracetamol ulega metabolizmowi w wątrobie i wydala się głównie z moczem.

Po wielokrotnym stosowaniu Doloksen farmakokinetyczne parametry substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, zlokalizowany w kręgosłupie), reumatyzm nieszparowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa z osseoligamentycznym sztywnieniem, osteoarthrytis, zapalenie stawów kręgosłupa, ostre napady podagry, pierwotna algomenorrhoea, zapalenie przydatków, zapalenie gardła i migdałków, zapalenie ucha. Ból pourazowy i pooperacyjny.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego.

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek.

Ustalona niewydolność serca [klasa czynnościowa II–IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)], choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych, choroby naczyniowo-mózgowe.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Wywiad pacjenta z krwawieniem przewodu pokarmowego lub perforacją związaną ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ciężka niewydolność serca (klasa czynnościowa III–IV).

Zaburzenia krzepnięcia o nieustalonej etiologii.

Leukopenia.

Anemia średniego i ciężkiego stopnia.

Wrodzona hiperbilirubinemia.

Deficyt glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować do leczenia bólu pooperacyjnego po operacji aortokoronarnej (lub przy użyciu aparatu do obiegu pozaustrojowego).

Lek przeciwwskazany w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lity, digoksyna. Lek może zwiększać stężenie litynu i digoksyny we krwi. Zalecane jest monitorowanie stężenia litynu i digoksyny we krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Lek, podobnie jak inne NLPZ, w przypadku jednoczesnego stosowania z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi, np. beta-blokerami, blokerami kanałów wapniowych, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), może zmniejszać ich działanie przeciwhypertensyjne. Dlatego połączenie tych leków należy stosować ostrożnie, a u pacjentów (szczególnie starszych) należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni przyjmować odpowiednią ilość wody, a przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii wspomagającej należy okresowo kontrolować funkcję nerek, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, którego poziom należy kontrolować.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć częstość niepożądanych działań ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na korzyść synergii działania. Jak i inne NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Regularne jednoczesne stosowanie diklofenaku z antykoagulantami, szczególnie warfaryną i innymi kumarynami, oraz lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko krwawienia.

Chociaż w badaniach klinicznych nie udowodniono, że stosowanie diklofenaku wpływa na skuteczność antykoagulantów, istnieją dane wskazujące na zwiększone ryzyko krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego zalecany jest staranny nadzór nad pacjentami stosującymi jednocześnie diklofenak i antykoagulancy oraz, w razie potrzeby, korekta dawki antykoagulantów.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie systemowych NLPZ i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Jednoczesne stosowanie leku i leków przeciwcukrzycowych nie zmienia skuteczności tych ostatnich. Jednak znane są pojedyncze doniesienia o rozwoju hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków obniżających poziom cukru we krwi podczas stosowania leku Doloksen. Dlatego podczas terapii lekiem Doloksen należy kontrolować poziom glukozy we krwi. Znane są również pojedyncze przypadki kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwcukrzycowych z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Fenytoina. W przypadku jednoczesnego stosowania fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny we krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Metotreksat. Diklofenak może hamować kanalikowy klirens metotreksatu przez nerki, co zwiększa poziom metotreksatu. Należy ostrożnie przepisywać NLPZ, w tym diklofenak, jeśli stosowane są mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ poziomy metotreksatu we krwi mogą wzrosnąć, a toksyczność metotreksatu może się nasilać. Znane są przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, były stosowane w odstępie nie przekraczającym 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem poprzez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydolności nerek w obecności NLPZ.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, dziurawiec (Hypericum perforatum), teoretycznie mogą zmniejszać stężenie diklofenaku we krwi.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się stosowanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Cyklosporyna. Wpływ NLPZ na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego lek należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny.

Antybiotyki – pochodne chinolonów. Z powodu interakcji antybiotyków z grupy chinolonów i NLPZ możliwa jest pojawienie się drgawek. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją lub drgawkami w wywiadzie, jak i u pacjentów bez takiego wywiadu. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożne przepisywanie diklofenaku jednocześnie z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), ponieważ możliwe jest znaczne zwiększenie maksymalnego stężenia we krwi i ekspozycji na diklofenak ze względu na hamowanie metabolizmu diklofenaku.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną), ponieważ możliwe jest znaczne zmniejszenie stężenia we krwi i ekspozycji na diklofenak.

Takrolimus. Jeśli NLPZ są stosowane jednocześnie z takrolimusem, zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności. Może to być pośrednikiem poprzez mechanizm hamowania prostaglandyn nerkowych zarówno przez NLPZ, jak i inhibitor kalcyneryny, dlatego diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących takrolimusu.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może sprzyjać nasileniu niewydolności serca, zmniejszeniu szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) i zwiększeniu stężenia glikozydu we krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po przyjęciu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Probenecyd. Leki zawierające probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może wzrastać przy stosowaniu metoklopramidu i domperidonu i zmniejszać się przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepnące warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, zwiększając ryzyko krwawienia. Okresowe stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, mogą nasilać toksyczny wpływ paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa toksyczny wpływ leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem, ryfampicyną zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Jednoczesny przyjmowanie paracetamolu i etanolu zwiększa ryzyko rozwoju efektów hepatotoksycznych i ostrego zapalenia trzustki.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Barbiturany, ryfampicyna, salicylamid, leki przeciwpadaczkowe, karbamazepina, fenytoina, etanol, fenylbutazon, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inne stymulatory mikrosomalnego utleniania – te leki zwiększają produkcję hydroksylowanych aktywnych metabolitów, które wpływają na funkcję wątroby, powodując możliwość rozwoju ciężkich zatruczeń przy niewielkich przedawkowaniach leku.

Paracetamol może zmniejszać biodostępność lamotrydżyny, zmniejszając jej działanie, prawdopodobnie ze względu na indukcję jej metabolizmu w wątrobie.

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu i zidowudyny zwiększa się ryzyko rozwoju neutropenii.

Inhibitory mikrosomalnego utleniania (cyklosporyna) – zmniejszają ryzyko hepatotoksycznego działania Doloksen.

Metoklopramid i domperidon – zwiększają wchłanianie paracetamolu.

Długotrwałe jednoczesne przyjmowanie leku z kwasem acetylosalicylowym lub innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi może prowadzić do uszkodzenia nerek.

Pochodne kumaryny (warfaryna) – przy długotrwałym stosowaniu paracetamolu zwiększa się ryzyko krwawienia. Jednorazowe dawki nie mają istotnego wpływu.

Cholestyramina – zmniejsza wchłanianie paracetamolu.

Pod wpływem paracetamolu czas wydalania chloramfenikolu zwiększa się pięciokrotnie.

Probenecyd wpływa na stężenie paracetamolu we krwi i jego wydalanie.

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną należy zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne przyjmowanie tych leków było związane z kwasica metaboliczną z wysokim przerwem anionowym w wyniku kwasicy pirzglutaminowej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżania gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem w przypadku chorób wątroby lub nerek.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi. Pacjenci przyjmujący codziennie leki przeciwbólowe w leczeniu łagodnych form artretyzmu powinni skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem paracetamolu.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy silnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała lub przewlekłym alkoholizmie.

Zgłaszano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwą anionową w wyniku kwasicy pirolutaminowej u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężkie zaburzenia funkcji nerek i sepsa, a także u pacjentów z niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), którzy stosowali paracetamol w dawkach terapeutycznych lub kombinację paracetamolu i flukloksacyliny przez dłuższy czas.

W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej z wysokim przerwą anionową w wyniku kwasicy pirolutaminowej zaleca się natychmiastowe zaprzestanie stosowania paracetamolu i dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Pomiar stężenia 5-oksyproliny w moczu może być pomocny w wykryciu kwasicy pirolutaminowej jako głównej przyczyny kwasicy metabolicznej z wysokim przerwą anionową u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy ciężkich infekcjach, takich jak sepsa, przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyspieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skonsultować się z lekarzem.

Jeśli ból głowy staje się trwały, należy skonsultować się z lekarzem.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent stosuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym.

Nie należy przekraczać podanych dawek.

Ostrogi żołądkowe, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym okresie leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), niezależnie od selektywności COX-2, nawet w przypadku braku objawów ostrzegawczych. Aby zminimalizować to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Istnieje zwiększony ryzyko powikłań trombotycznych sercowo-naczyniowych i mózgowonaczyniowych przy stosowaniu niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko zależy bezpośrednio od selektywności COX-1/COX-2 poszczególnych NLPZ. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku, możliwość podobnego zwiększenia ryzyka nie może być wykluczona. Do czasu uzyskania takich danych należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści stosowania diklofenaku u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowonaczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). W związku z tym należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas leczenia.

Efekty nerkowe NLPZ obejmują zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Dlatego diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca i innymi stanami prowadzącymi do zatrzymania płynu. Uwaga jest również potrzebna u pacjentów stosujących jednocześnie diuretyki lub inhibitory ACE, lub u pacjentów z zwiększonym ryzykiem hipowolemii. Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Jeśli podczas leczenia NLPZ u pacjentów wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub owrzodzenia, lek należy odstawić. Leczenie należy przepisywać z ostrożnością pacjentom powyżej 65. roku życia, zgodnie z zaleceniami dla tej grupy pacjentów. W szczególności pacjentom starszym i słabym oraz pacjentom o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek.

Przy stosowaniu diklofenaku, jak i innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounis, ciężkiej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze odłuszczeniowe zapalenie skóry. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku terapii, a ich rozwój obserwuje się w większości przypadków w pierwszym miesiącu leczenia. Lek należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, owrzodzeń błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawach nadwrażliwości. Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek, jak i inne NLPZ, może maskować objawy i objawy infekcji.

Należy skonsultować się z lekarzem w kwestii możliwości stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Należy wziąć pod uwagę, że u chorych z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu.

Podczas leczenia nie wolno spożywać alkoholu. W dawkach powyżej 6–8 g na dobę paracetamol może być toksyczny dla wątroby, jednak negatywny wpływ na wątrobę może wystąpić również przy znacznie niższych dawkach w przypadku spożywania alkoholu, stosowania induktorów enzymów wątrobowych lub innych substancji działających toksycznie na wątrobę; ponadto ten wpływ jest większy u pacjentów z niecirrhotycznym alkoholowym uszkodzeniem wątroby. Długotrwałe spożywanie alkoholu znacznie zwiększa ryzyko rozwoju efektów hepatotoksycznych paracetamolu. U pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, a także u tych, którzy przyjmują duże dawki paracetamolu przez dłuższy czas, zaleca się regularne badania funkcji wątroby.

Przed zastosowaniem leku pacjent musi skonsultować się z lekarzem, jeśli przyjmuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym. Ograniczenia dotyczące stosowania leku u tych pacjentów wynikają przede wszystkim z zawartości paracetamolu.

Podczas leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi i jednoczesnym przyjmowaniem dużych dawek paracetamolu konieczna jest kontrola czasu protrombinowego.

Lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy silnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie. U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyspieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Ostrzeżenie
Niepożądane skutki można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontroli (łagodzenia) objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z NLPZ doustnymi, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak jakichkolwiek dowodów na efekt synergiczny i potencjalne addytywne skutki uboczne.

Wymagana jest ostrożność w stosunku do pacjentów starszych. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki słabym pacjentom starszym lub o niskiej masie ciała.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy oskrzelowej (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka. W związku z tym zalecane są specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi (np. wysypka, świąd lub pokrzywka) na inne substancje. Leki hamujące aktywność syntetazy prostaglandyn, w szczególności diklofenak sodowy i inne NLPZ, mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Wpływ na przewód pokarmowy

Przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od objawów ostrzegawczych lub poważnych objawów przewodu pokarmowego w wywiadzie. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów stosujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, stosowanie leku należy przerwać.

Przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) lub z wywiadem owrzodzenia żołądka lub jelita, krwawienia lub perforacji wymagają nadzoru medycznego i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym zwiększa się wraz ze wzrostem dawki, a także u chorych z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy u pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie skomplikowanym krwawieniem lub perforacją, oraz u osób starszych, leczenie należy rozpocząć i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami.

Dla takich pacjentów, jak i tych, którzy wymagają współczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko niepożądanego działania na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie starszym, należy przekazać informację o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu przewodu pokarmowego). Ostrożność jest również wymagana u chorych otrzymujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, np. kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe, takie jak warfaryna, środki przeciwkrzepliwe, takie jak kwas acetylosalicylowy lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

Szczególny nadzór medyczny i ostrożność są wymagane u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, ponieważ stany te mogą się nasilać. Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, wiąże się z zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień anastomotycznych przewodu pokarmowego. Zaleca się dokładny nadzór medyczny i ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny w przypadku, gdy diklofenak musi być przepisany pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć. Jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwykle poziomy enzymów wracają do normy po odstawieniu leku.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem należy przepisać regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomów enzymów wątrobowych jako środki ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać.

Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest wymagana w przypadku stosowania leku u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Długotrwałe leczenie wysokimi dawkami NLPZ, w tym diklofenaku, często (1–10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Zazwyczaj zaprzestanie terapii prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich śmiertelne), w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odłuszczeniowe zapalenie skóry i ogólnikowy bullous fixed drug eruption. Najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji obserwuje się na początku leczenia, w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

Stosowanie diklofenaku należy przerwać przy pierwszym wystąpieniu wysypki skórnej, uszkodzeń błony śluzowej lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Zespół zapalny tkanki łącznej i choroby mieszane tkanki łącznej

U pacjentów z toczeniem rumieniowatym systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej obserwuje się zwiększony ryzyko rozwoju aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe

Pacjentom z niewydolnością serca (klasa czynnościowa I wg klasyfikacji NYHA) i pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) leczenie diklofenakiem należy prowadzić tylko po dokładnej ocenie.

Pacjentom z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub umiarkowanie nasilonej niewydolności serca wymagane są odpowiednie monitorowanie i konsultacje, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, w pewnym stopniu zwiększa ryzyko rozwoju powikłań trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe przy stosowaniu diklofenaku wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce.

Należy okresowo ponownie oceniać potrzebę pacjenta w łagodzeniu objawów i odpowiedź na terapię.

Pacjentów należy poinformować o konieczności kontroli objawów poważnych zjawisk tromboembolii tętniczej (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy). W przypadku wystąpienia takiego zjawiska pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Lek zaleca się tylko do krótkotrwałego leczenia.

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, jak i innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego obrazu krwi.

Tak jak inne NLPZ, lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Nie należy przekraczać podanych dawek.

Należy wziąć pod uwagę, że u chorych na niecirrhotyczne uszkodzenia wątroby alkoholowe zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przyjmować leku jednocześnie z innymi lekami zawierającymi paracetamol lub diklofenak.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Duża ilość danych dotyczących kobiet w ciąży nie wskazuje na działanie teratogenne ani fetotoksyczne/neonatalne. Wyniki epidemiologicznych badań neurorozwoju u dzieci narażonych na działanie paracetamolu wewnątrzmacicznie są niejednoznaczne. Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku sodowego może powodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to występować wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po zaprzestaniu stosowania leku. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy wstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku chorego, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku.

Dorosłym i dzieciom powyżej 14. roku życia – po 1 tabletce 2–3 razy dziennie po posiłku.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dawka dobową dla dorosłych i dzieci powyżej 14. roku życia to nie więcej niż 3 tabletki.

Dzieci. Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunkę, zawroty głowy, szum w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby możliwe są w przypadku ciężkiego zatrucia.

Paracetamol.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły więcej niż 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe stosowanie karbamazepiny, fenylobarbitalu, fenytoiny, primidony, ryfampicyny, ziół naparstnicy lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; nadużywanie alkoholu; niedostateczność układu glutationowego, np. nieprawidłowe odżywianie, AIDS, głodówka, mukowiscydoza, kaheksja) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, anoreksja oraz ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może stać się widoczne po 12–48 godzinach od przedawkowania. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy oraz kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować w kierunku encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i prowadzić do śmiertelnego skutku. Ostra niewydolność nerek z ostrym nekrozem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również zaburzenia rytmu serca oraz zapalenie trzustki.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt śródmiąższowy, martwica brodawek); ze strony układu trawiennego – hepatozgon.

Leczenie: natychmiastowe działania wspierające i terapia objawowa.

Jeśli nadmierna dawka została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywnego. Stężenie paracetamolu w osoczu należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu leku, jednak maksymalny efekt ochronny można uzyskać przy jej zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Efektywność antydotum gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi podaje się wewnętrznie N-acetylocysteinę zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. W przypadku braku wymiotów może być stosowany doustnie metionina jako odpowiednia alternatywa w odległych miejscach poza szpitalem.

Leczenie wspierające i objawowe jest wskazane w powikłaniach takich jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania. Mało prawdopodobne, że wymuszone moczowanie, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ substancje czynne leku w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza i ulegają intensywnemu metabolizmowi.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: trombocytopenia; neutropenia; leukopenia; anemia, w tym anemia aplastyczna, anemia hemolityczna (szczególnie u chorych z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy), sulfohemoglobinemia i metemoglobinemia (cyjanоза, duszność, ból w sercu); agranulocytoza; pancytopenia.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, w tym hipotensja tętnicza, skurcz oskrzeli i wstrząs anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, zaburzenia snu, bezsenność, noce bolesne, drażliwość, niepokój, uczucie strachu, zaburzenia psychiczne, zamieszanie świadomości, pobudzenie psychoruchowe.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy; zawroty głowy; zaburzenia czucia, w tym parestezje; zaburzenia snu; noce bolesne; senność; bezsenność; zaburzenia pamięci; dezorientacja; drgawki; depresja; zwiększona drażliwość; lęk; drżenie; oponowe zapalenie mózgu niezakaźne; zaburzenia smaku; zaburzenia krążenia mózgowego; reakcje psychotyczne; zwiększona zmęczliwość; zamieszanie świadomości; halucynacje; zaburzenia czucia; ogólne niedowłady.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, nieostre widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy, dzwonienie w uszach, szum w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: * uczucie kołatania serca, tachykardia, duszność, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze; hipotensja tętnicza; zapalenie naczyń; zespół Coatsa.

Ze strony układu oddechowego: astma oskrzelowa (w tym duszność), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy), ból w klatce piersiowej, zapalenia płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zapalenia żołądka, krwawienie gastrointestynalne, wymioty z domieszką krwi, hemoragiczna biegunka, kał czarny (melena), wrzód żołądka lub jelita (z/ bez krwawienia lub perforacji), zapalenia jelita (w tym zapalenie krwawiące, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroby Leśniowskiego-Crohna), zaparcia, zapalenia jamy ustnej (w tym aftowe), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, zwężenia jelita typu przeponowego, skurcze jelita, zapalenie trzustki, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, zapalenia odbytnicy, zapalenie jelita wynikające z niedokrwienia.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: podwyższone stężenie transaminaz, niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby, zapalenie wątroby błyskawiczne.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: uczucie swędzenia, wysypka skórna, zaczerwienienie, wysypka na błonach śluzowych, pokrzywka, pęcherze, egzema, wyprysk wielopostaciowy egzudatywny, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny nekroliz epidermy (zespoł Lyella), erytrodermia, zapalenie skóry odspojeniowe, zapalenie skóry alergiczne, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, purpura alergiczna, swędzenie, purpura Schonleina-Henocha; częstość nieznana – ustalona wysypka lekowa, ogólnoustrojowa pęcherzowa ustalona wysypka lekowa.

Ze strony układu moczowego: ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie nerek międzywątrobne, martwica nerkowa brodawkowata, obrzęki, zatrzymanie płynu, zapalenie nerek kanalikowo-wątrobne.

Zaburzenia ogólne: obrzęk, ogólne osłabienie, nasilone pocenie się, hipoglikemia, aż do śpiączki.

Diklofenak, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym stosowaniu, zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy tętniczej (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Zaburzenia przemiany materii i metabolizmu: kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym (częstość nieznana)**.

*Informacja oparta na danych długotrwałego stosowania w wysokiej dawce (150 mg/na dobę). Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanym ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

**W okresie po rejestracji, przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną; zazwyczaj przy obecności czynników ryzyka.

Opis poszczególnych efektów ubocznych

Zaburzenia wzroku

Zaburzenia takie jak pogorszenie wzroku i podwójne widzenie należą do efektów klasy leków przeciwbólowych niesteroidowych i są zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych substancji, które zakłócając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi tych zaburzeń. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych leczenie należy przerwać.

Kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym

Podczas stosowania paracetamolu obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwem anionowym wynikającej z kwasicy piroglutaminowej u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności podczas stosowania”). Kwasica piroglutaminowa może wystąpić na skutek niskiego poziomu glutationu u tych pacjentów.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blisterze; po 2 lub 10 blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Indoco Remedies Limited.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

L-14, Verna Industrial Area, Verna, Goa IN-403 722, Indie.