TILDA®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Tilda® (TILDA)

Skład:

Substancje czynne:

1 tabletka zawiera: 500 mg paracetamolu, 50 mg diklofenaku sodowego, 250 mg chlorzoksazonu;

Substancje pomocnicze: skrobię kukurydzianą, talk oczyszczony, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny;

otoczka filmowa: hydroksypropylocelulozę, polietylenoglikol 6000, talk oczyszczony, dwutlenek tytanu (E 171), barwnik chinolinowy żółty (E 104).

Postać leku.

Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki powlekane, żółte, wydłużone, dwuwypukłe, z rowkiem z jednej strony i gładkie z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Diklofenak, kombinacje. Kod ATC M01AB55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Tilda® – lek kombinowany o działaniu miorelaksacyjnym i przeciwbólowym.

Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz umiarkowanie przeciwzapalne. Paracetamol hamuje cyklooksygenazę głównie w ośrodkowym układzie nerwowym, wpływając na ośrodki bólu i termoregulacji. Podstawą działania przeciwbólowego jest zdolność do hamowania syntezy prostaglandyn poprzez inhibicję enzymu cyklooksygenazy.

Diklofenak wykazuje wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz umiarkowane przeciwgorączkowe. Mechanizm działania wiąże się z hamowaniem aktywności cyklooksygenazy – głównego enzymu metabolizmu kwasu arachidonowego, który jest prekursorem prostaglandyn odgrywających kluczową rolę w patogenezie stanu zapalnego, bólu i gorączki. Działanie przeciwbólowe wynika z dwóch mechanizmów: obwodowego (pośredniego, poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn) oraz centralnego (poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym). Diklofenak, blokując syntezę prostaglandyn, likwiduje lub znacznie zmniejsza objawy stanu zapalnego. Diklofenak zmniejsza wywołaną przez prostaglandyny zwiększoną wrażliwość zakończeń nerwowych na bodźniki mechaniczne oraz na substancje biologicznie czynne powstające w ognisku zapalenia; sprzyja obniżeniu temperatury ciała. Zmniejsza stężenie prostaglandyn we krwi menstruacyjnej oraz nasilenie bólu podczas pierwotnej dysmenorei. Diklofenak sprzyja zwiększeniu zakresu ruchomości w uszkodzonych stawach oraz zmniejszeniu bólu w spoczynku i podczas ruchu. In vitro diklofenak w stężeniu odpowiadającym temu, które osiąga się w tkankach człowieka w trakcie leczenia, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów chrzęstnej tkanki. Hamuje agregację płytek krwi. W przypadku bólu pourazowego i pourutowego lek zmniejsza uczucia bólowe w stanie spoczynku i podczas ruchu, a także obrzęk związany z zapaleniem. Stabilny efekt obserwuje się po 1–2 tygodniach leczenia.

Chlorzoksazon wykazuje działanie miorelaksacyjne, blokując na poziomie rdzenia kręgowego refleksy wielosynaptyczne uczestniczące w powstawaniu i utrzymywaniu skurczu mięśni szkieletowych różnego pochodzenia. Chlorzoksazon w połączeniu z paracetamolem wywołuje działanie mięśniopochłaniające i przeciwbólowe.

Lek Tilda® nie wykazuje działania uspokajającego.

Farmakokinetyka.

Diklofenak szybko wchłania się do krwi – maksymalne stężenie we krwi osiąga się po 1–2 godzinach. Wiązanie z białkami osocza – powyżej 99%. Dobrze przenika do tkanek i do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie powoli wzrasta, osiągając po 4 godzinach wartości wyższe niż we krwi. Pokarm może spowolnić szybkość wchłaniania, nie wpływając jednak na jego całkowitość. Biodostępność – około 5%.

Okres półtrwania w osoczu wynosi 1–2 godziny, w płynie synowialnym – 3–6 godzin. Około 35% leku wydala się z kałem w postaci metabolitów; około 65% – metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych, około 1% – w postaci niezmienionej.

Paracetamol szybko i niemal całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się po 30–60 minutach. Okres półtrwania wynosi 1–4 godziny. Równomiernie rozkłada się we wszystkich płynach organizmu. Wiązanie z białkami osocza jest zmienną. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem w formie koniugowanych metabolitów.

Chlorzoksazon szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się po 1–2 godzinach. Metabolizuje się w wątrobie, głównie tworząc koniugaty z siarczanami i glukuronianami oraz w niewielkim stopniu – drogą utleniania, tworząc c cysteinę i kwas merkaptoimogowy. Wydala się z moczem głównie w postaci metabolitów, a jedynie 5% przyjętej dawki – w postaci niezmienionej. Okres półtrwania wynosi 1–4 godziny.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, lokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie nieszczelnym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa, osteoartrozie, zapaleniu stawów kręgosłupa, ostrym napadzie dny moczanowej, pierwotnej algomenorze, zapaleniu przydatków, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zespół bólowy pourazowy i pozabiegowy.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którykolwiek z innych składników leku.

Ostre wrzody żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego.

Krwiaki lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek.

Przewlekła niewydolność serca (klasa funkcjonalna II–IV według klasyfikacji NYHA – New York Heart Association).

Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-naczyniowych.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) pojawiają się napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Choroby krwi, zaburzenia krwiotwórcze nieustalonej etiologii, leukopenia.

Wyraźna anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia.

Niedobór glukozo-6-fosfodedyhydrogenazy.

Choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Nie stosować do leczenia bólu w okresie okołobiegowym przy przeszczepieniu aorto-koronarnym (lub przy stosowaniu aparatu krążenia pozaustrojowego).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytą chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.

Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, u których wystąpił udar mózgu lub epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.

Choroby obwodowych tętnic.

Alkoholizm.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lit, digoksyna.

Lek może zwiększać stężenie litu i digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie stężenia litu i digoksyny w osoczu krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne.

Stosowanie diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, w połączeniu z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi [np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)] może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłym nadzorem pod względem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po niej, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię.

Stosowanie równoległe z diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Jednoczesne stosowanie leku Tilda® prowadzi do zmniejszenia działania furosemidu i leków przeciwhypertensyjnych.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy.

Jednoczesne stosowanie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, glikokortykosteroidami zwiększa częstość działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawień przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na możliwą korzyść z działania synergistycznego.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe.

Regularne jednoczesne stosowanie leku z antykoagulantami, szczególnie z warfaryną i innymi kumarynami, oraz lekami przeciwzakrzepowymi może prowadzić do zwiększenia ryzyka krwawień. W związku z tym, w przypadku takiego połączenia leków zaleca się ścisły i regularny nadzór nad pacjentami oraz dokładne monitorowanie tych pacjentów w celu upewnienia się, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Stosowanie równoległe NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwdiabetyczne.

Podczas jednoczesnego stosowania leku i leków przeciwdiabetycznych ich skuteczność nie zmienia się. Jednak znane są pojedyncze doniesienia o rozwoju hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków obniżających poziom cukru we krwi podczas stosowania leku. Dlatego podczas terapii należy kontrolować poziom glukozy we krwi.

Metotreksat.

Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrastać stężenie metotreksatu we krwi i nasilać się jego działanie toksyczne. Są dane o przypadkach poważnej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym diklofenaku, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna.

Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ na syntezę prostaglandyn w nerkach, może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, w związku z czym diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny.

Takrolimus.

Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneryny.

Antybiotyki chinolonowe.

Może dojść do napadów drgawek u pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i napadami drgawek w wywiadzie, jak i bez nich. W związku z tym, należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu pacjentom, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina.

Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Cholestyramina i kolestypol.

Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się podawanie diklofenaku przynajmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu cholestyraminy/kolestypolu.

Glikozydy serca.

Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć stężenie glikozydów w osoczu krwi.

Mifepriston.

NLPZ nie należy stosować w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifepristonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifepristonu.

Silne inhibitory CYP2C9.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego wzrostu maksymalnych stężeń w osoczu krwi i ekspozycji diklofenaku w wyniku hamowania metabolizmu diklofenaku.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki.

Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, dziurawiec (Hypericum perforatum) itp., teoretycznie mogą zmniejszać stężenia diklofenaku w osoczu krwi.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może zwiększać się przy stosowaniu metoklopramidu i domperydonu i zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepne warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawień. Przyjmowanie okresowe nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z hepatotoksycznymi środkami zwiększa się toksyczny wpływ leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoninazydem, ryfampicyną zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Paracetamol należy stosować ostrożnie jednoczesnie z flukloksacyliną, ponieważ takie jednoczesne przyjmowanie jest związane z kwasem metabolicznym z dużym przerwą anionową jako wynikiem kwasicy pirzglutaminowej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Nie stosować jednoczesnie z alkoholem.

Wpływ na badania laboratoryjne

Stosowanie paracetamolu może wpływać na wyniki analizy glukozy we krwi przeprowadzonej metodą glukozo-oksydazy-peroksydazy. Stosowanie paracetamolu może wpływać na analizy kwasu moczowego we krwi przeprowadzone metodą fosforanowo-wolframianową. Szybkość wchłaniania paracetamolu może zmniejszać się pod wpływem cholestyraminy.

Chlorzoksazon.

Działanie chlorzoksazonu nasila się przez etanol i inne środki o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy. Należy przepisywać ostrożnie razem z fenytoiną, barbituranami, ryfampicyną, fenylobutazonem, trójpierścieniowymi lekami przeciwdziołkowymi, ponieważ istnieje ryzyko zatrucia. Jednoczesne stosowanie z lekami moczopędnymi zmniejsza skuteczność tych ostatnich, dlatego należy przyjmować leki z odstępem kilku godzin. Jednoczesne stosowanie chlorzoksazonu z disulfiramem prowadzi do zmniejszenia plazmowego klirensu chlorzoksazonu o 85%, w wyniku czego dochodzi do podwojenia szczytowego stężenia chlorzoksazonu w osoczu i wydłużenia jego okresu półtrwania średnio z 0,92 godz. do 5,1 godz. Przy jednoczesnym stosowaniu chlorzoksazonu i izoninizdu u powolnych acetylatorów odnotowano zmniejszenie klirensu chlorzoksazonu o 56%, co towarzyszyło nasileniu działania uspokajającego, bólowi głowy i nudnościom. Po 2 dniach od zaprzestania jednoczesnego stosowania chlorzoksazonu i izoninizdu występuje reakcja odwrotna – zwiększenie klirensu chlorzoksazonu o 56% w porównaniu z wartością wyjściową. Analogiczne, ale mniej wyraźne efekty odnotowano również u szybkich acetylatorów, u których parametry farmakokinetyczne chlorzoksazonu wracały do wartości wyjściowych w ciągu 2 dni.

Szczególne wytyczne dotyczące stosowania.

Dla diklofenaku.

W celu zminimalizowania niepożądanych skutków leczenie należy rozpocząć od najniższej skutecznej dawki i kontynuować przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi doustnymi lub doustnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergizm działania oraz potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub o niskiej masie ciała.

Podczas stosowania diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktycznopodobne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounelisa – ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy tego zespołu mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w wyniku reakcji alergicznej na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melaena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, stosowanie leku należy natychmiast przerwać.

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności anastomozy przewodu pokarmowego. Stosowanie diklofenaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym wymaga zachowania szczególnej ostrożności i dokładnego nadzoru medycznego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami sugerującymi zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) powinni być poddani obowiązkowemu nadzorowi medycznemu i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji w PP wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku.

Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

W celu zmniejszenia ryzyka takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć zastosowanie terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w podeszłym wieku, powinni informować o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu z PP). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak glikokortykosteroidy, leki przeciwkrwawe (np. warfaryna), środki przeciwpłytkowe (np. ASA) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny w przypadku przepisywania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomu enzymów wątrobowych jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać. Choroby takie jak zapalenie wątroby mogą przebiegać bez objawów wstępnych. Należy zachować ostrożność u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ istnieje ryzyko wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków, należy szczególnie uważać u pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów przyjmujących leki moczopędne lub leki znacząco wpływające na funkcję nerek, a także u pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne, w tym łuszczycę, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz). Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji u pacjentów obserwuje się na początku leczenia: objawy pojawiają się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku należy przerwać przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzenia błon śluzowych lub innych objawach nadwrażliwości.

Zespół rumieniowaty układowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z zespołem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększony ryzyko wystąpienia aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca o lekkim lub umiarkowanym stopniu nasilenia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielenie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu; w przypadku konieczności stosowania lek może być stosowany tylko po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści i tylko w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, u palaczy).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zjawisk przeciwkrwotocznych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego obrazu krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, zespolem hemoragiparycznym lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie z objawami podobnymi do nieżytu nosa) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Dla paracetamolu.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrwawym.

Pacjenci, którzy przyjmują leki przeciwbólowe codziennie z powodu łagodnego zapalenia stawów, powinni skonsultować się z lekarzem.

Opisano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) jako następstwo kwasicy pirzolotynianowej u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężka niewydolność nerek i sepsa, lub u pacjentów z niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), którzy byli leczeni paracetamolem w dawce terapeutycznej przez długi okres lub kombinacją paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się HAGMA jako następstwo kwasicy pirzolotynianowej, zaleca się natychmiastowe przerwanie stosowania paracetamolu i dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Pomiar poziomu 5-oksyproliny w moczu może być pomocny w identyfikacji kwasicy pirzolotynianowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Należy skonsultować się z lekarzem w kwestii możliwości stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Należy pamiętać, że u chorych z alkoholowym uszkodzeniem wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących zawartości glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Nie należy przyjmować leku z innymi środkami zawierającymi paracetamol.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Dla chlorzoksazonu.

Nie należy przepisywać pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby i należy przerwać stosowanie, jeśli pojawią się objawy hepatotoksyczności. Pacjenci, u których po zastosowaniu pojawiły się objawy takie jak gorączka, wysypka, żółtaczka, ciemny mocz, utrata apetytu, nudności, wymioty, powinni skontaktować się z lekarzem. Nie należy przepisywać pacjentom z porfirią.

Tak jak inne NLPZ, lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Należy pamiętać, że u chorych z niecirrhotycznymi uszkodzeniami wątroby alkoholowymi zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących zawartości glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przyjmować jednocześnie z innymi środkami zawierającymi paracetamol lub diklofenak.

W czasie stosowania nie należy spożywać alkoholu.

Substancje pomocnicze.

Preparat zawiera barwnik chinolinowy żółty (E 104), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Preparat jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie diklofenaku od 20. tygodnia ciąży może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek u płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu stosowania diklofenaku.

Po wpływie diklofenaku przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży, należy rozważyć monitorowanie okołoporodowe pod kątem oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego u płodu.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn, w tym diklofenak, mogą powodować:

u płodu:

• toksyczność sercowo-płucną (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);

• zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej);

• u matki i dziecka na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwagregacyjne, które może wystąpić nawet przy stosowaniu w bardzo niskich dawkach;

• hamowanie skurczów macicy, co może prowadzić do opóźnienia i przedłużenia porodu.

Plodność u kobiet.

Stosowanie diklofenaku może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. U kobiet, które mogą mieć trudności z zajściem w ciążę lub które poddają się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć odstawienie leku.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Pacjentom, u których podczas leczenia występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy zalecić powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów i pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku. Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel terapii u każdego pacjenta.

Dorosłym i dzieciom powyżej 14. roku życia podaje się po 1 tabletce 2–3 razy na dobę po posiłku.

Tabletek nie należy żuć, należy je popijać odpowiednią ilością wody (0,5–1 szklanki).

Odstęp między dawkami powinien wynosić co najmniej 4 godziny.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od dynamiki objawów.

Maksymalna dobową dawką leku dla dorosłych i dzieci powyżej 14. roku życia jest 3 tabletki.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem to 3 dni.

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Objawy.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi, w tym diklofenakiem, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to takich objawów jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz osłabienie oddychania. Specyficzne metody leczenia, takie jak wywołany diurezą, dializa lub hemoperfuzja, mało prawdopodobne jest, że będą skuteczne w eliminacji leków przeciwbólowych niesteroidowych, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można podać węgiel aktywny, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – dezynfekcję żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły powyżej 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe stosowanie karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, primidony, ryfampicyny, dziurawca zwyczajnego lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; nadużywanie alkoholu; niedostateczność układu glutationowego, np. nieprawidłowe odżywianie, AIDS, głodówka, mukowiscydoza, kaheksja) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby. Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość skóry, nudności, wymioty, anoreksja oraz ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może stać się widoczne po 12–48 godzinach od przedawkowania. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy oraz kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować do encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i prowadzić do skutku śmiertelnego. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwicą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Zanotowano również zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki. Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego: nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt śródmiąższowy, martwica brodawkowata); ze strony układu trawiennego: hepatonekroza.

Leczenie.

Natychmiastowe środki wspierającego i objawowego leczenia.

W przypadku przedawkowania konieczna jest szybka pomoc medyczna. Pacjenta należy natychmiast przewieźć do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania. Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania lub ryzyka uszkodzenia narządów.

Jeśli nadmierna dawka została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywnego. Stężenie paracetamolu w osoczu należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteinem może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu leku, ale maksymalny efekt ochronny uzyskuje się przy jego zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Skuteczność antydoty szybko maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi podaje się dożylnie N-acetylocystein zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. W przypadku braku wymiotów może być stosowany doustnie metionina jako odpowiednia alternatywa w odległych miejscach poza szpitalem.

Leczenie wspierające i objawowe jest wskazane w przypadku takich powikłań jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Mało prawdopodobne jest, że wywołany diurezą, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji leków przeciwbólowych niesteroidowych, ponieważ substancje czynne leku w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi.

Chlorzoksazon.

Po przedawkowaniu chlorzoksazonu mogą wystąpić zaburzenia przewodu pokarmowego, senność, zawroty głowy, ból głowy, niedowład, osłabienie, a następnie wyraźna utrata tonusu mięśniowego, hipotensja, osłabienie oddychania. Zanotowano pojedyncze przypadki śpiączki po przedawkowaniu chlorzoksazonu, w jednym z nich po podaniu pacjentowi dożylnej flumazenu. Czasem odnotowano przypadki hepatotoksyczności z końcowym skutkiem śmiertelnym oraz jeden przypadek krzywicy po przedawkowaniu chlorzoksazonu.

Leczenie.

Natychmiastowe środki wspierającego i objawowego leczenia. Opróżnienie żołądka przez przemywanie oraz zastosowanie węgla aktywnego. Leczenie wspierające i objawowe jest wskazane w przypadku takich powikłań jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Mało prawdopodobne jest, że wywołany diurezą, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji leków przeciwbólowych niesteroidowych, ponieważ substancje czynne leku w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi.

Efekty uboczne.

Z zaburzeń metabolizmu i odżywiania: częstość nieznana – kwasica metaboliczna z wysokim odstępem anionowym.

Z układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, ból w nadbrzuszu, oparzenie w przełyku, anoreksja, podwyższenie aktywności transaminaz wątrobowych, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, zapalenia żołądka; krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienia i perforacje, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych; wymioty z domieszką krwi, biegunka krwawa, melena, owrzodzenie żołądka lub jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), zapalenia jelita (w tym kolit krwawy, nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroby Crohna), zaparcia; zapalenie jamy ustnej, w tym zapalenie owrzodzeniowe, zapalenie języka; zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego; zapalenie trzustki.

Z układu nerwowego: zaburzenia wrażliwości, ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, pobudzenie, parestezje, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu bez cech zakańczenia, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar, zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, osłabienie ogólne.

Z zaburzeń psychicznych: halucynacje, dezorientacja, depresja, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, koszmary nocne, bezsenność, drażliwość, niepokój, uczucie strachu, zaburzenia psychotyczne, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe.

Z narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Z narządów słuchu: zawroty głowy, szumy w uszach, hałas w uszach, zaburzenia słuchu.

Z układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicia serca, tachykardia, duszność, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń; częstość nieznana – zespół Koyna.

Z układu krwiotwórczego i limfatycznego: trombocytopenia, leukopenia, neutropenia, anemia, w tym anemia aplastyczna; anemia hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforan dehydrogenazy), agranulocytoza, pancytopenia, siarkohemoglobinemia, metheglobinemia (sinica, duszność, ból w sercu).

Z układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i przepony: skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne LNPZ), astma oskrzelowa (w tym duszność), ból w klatce piersiowej, zapalenia płuc.

Z nerek i układu moczowego: zmiana zabarwienia moczu, krwiomocz, ostre zapalenie nerek, ostre niewydolność nerek, białkomocz, zespół nerczynny, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawek nerkowych.

Z układu endokrynnego: hipoglikemia, aż do śpiączki hipoglikemicznej.

Z układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, w tym niedociśnienie tętnicze i szok anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy Quinckego, angioobrzęk (w tym obrzęk twarzy).

Z układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu transaminaz, niewydolność wątroby, zaburzenia funkcji wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka, ostra postać zapalenia wątroby.

Z skóry i tkanki podskórnej: swędzenie, wysypka skórna, zaczerwienienie, wysypka na błonach śluzowych, pokrzywka, wysypka pęcherzowa, egzema, wielopostaciowe wykwity egzudatywne, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze złuszczanie nabłonka (zespoł Lyella), odłuszczeniowe zapalenie skóry, zapalenie skóry alergiczne, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczna.

Zaburzenia ogólne: zatrzymanie płynu, osłabienie ogólne, zmęczenie, nasilone pocenie się.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Diklofenak, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym stosowaniu, może zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń tętniczych tromboembolii (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Paracetamol może powodować takie efekty uboczne jak siniaki i krwawienia.

Chlorzoksazon może powodować takie efekty uboczne: nadpobudliwość, plamki posocznicze, siniaki, toksyczność wątroby, czasem śmiertelna, rzadko kręwkość, senność, zawroty głowy, czasem podrażnienie przewodu pokarmowego, czasem krwawienia z przewodu pokarmowego, ból głowy, rzadko reakcje nadwrażliwości, w tym wysypkę skórną, siniaki, pokrzywkę, swędzenie, obrzęk Quinckego, reakcje anafilaktoidealne. U niektórych pacjentów po zażyciu leku wystąpiła żółtaczka i uszkodzenie wątroby.

Opis poszczególnych efektów ubocznych

Przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim odstępem anionowym jako następstwa kwasicy pirzglutaminowej obserwowano u pacjentów z czynnikami ryzyka stosujących paracetamol (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Kwasica pirzglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego poziomu glutationu u tych pacjentów.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 4 tabletki w pasku; po 1 pasku w kopercie, po 50 kopert w pudełku z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

Genom Biotech Pvt. Ltd.

Miejsce produkcji i adres siedziby prowadzącego działalność.

Działka nr D-121, 122, 123, EIDC Malegaon, Tal. Sinnar, Nasik 422103, stan Maharashtra, Indie.