ROKUMID

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ zastosowania leku ROKUMID

SkÅ ad:

substancja czynna: rokuronium bromku;

1 ml roztworu zawiera 10 mg rokuronium bromku;

substancje pomocnicze: sodu acetylan, sodu chlorek, kwas octowy lodowaty, woda do wstrzykiwań.

PostaÄ leku. Roztwór do wstrzykiwaÅ„.

Główne cechy fizykochemiczne: przejrzysta ciecz od bezbarwnej do światło-brĄowej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Åšrodki nasilajÄ ce mięśnie z mechanizmem dziaÅ‚ania obwodowym.

Kod ATC M03A C09.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Rokumid (bromek rokuronium) to szybko działający, niedepolaryzujący środek rozkurczający mięśnie o średnim czasie działania, wykazujący wszystkie efekty farmakologiczne charakterystyczne dla tej klasy leków (działających podobnie jak kurare). Blokuje on receptory cholinergiczne nikotynowe na płytce końcowej nerwu ruchowego mięśnia szkieletowego. Działanie to może być przeciwdziałane przez inhibitory acetylocholinesterazy, takie jak neostygmina, edrofonium czy pirydostygmina.

Efekty farmakodynamiczne

ED90 (dawka bromku rokuronium potrzebna do 90% stłumienia reakcji skurczowej mięśnia dużego palca stopy na podrażnienie nerwu łokciowego) podczas znieczulenia dożylnego wynosi około 0,3 mg/kg masy ciała. Wartość ED95 u noworodków jest niższa niż u dorosłych i dzieci (0,25, 0,35 i 0,4 mg/kg odpowiednio).

Czas działania klinicznego (czas do samoistnego przywrócenia zdolności skurczu mięśni szkieletowych do 25% wartości wyjściowej) po dawce bromku rokuronium 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 30–40 minut. Całkowity czas działania (czas do samoistnego przywrócenia zdolności skurczu mięśni szkieletowych do 90% wartości wyjściowej) wynosi 50 minut. Średni czas samoistnego przywrócenia zdolności skurczu z poziomu 25% do 75% wartości wyjściowej (indeks odzyskiwania) po dawce bolusowej 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 14 minut.

Po zastosowaniu leku w niższych dawkach – 0,3–0,45 mg/kg masy ciała (1–1½ × ED90) – początek działania opóźnia się, a czas działania jest krótszy. Po zastosowaniu wysokich dawek – 2 mg/kg masy ciała – czas działania klinicznego wynosi 110 minut.

Intubacja podczas standardowego znieczulenia

W ciągu 60 sekund po dożylnej podaniu bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg (2×ED90 przy znieczuleniu zrównoważonym) u praktycznie wszystkich pacjentów osiąga się odpowiednie warunki do intubacji, a u 80% z nich warunki te są oceniane jako doskonałe. Pełne rozluźnienie mięśni szkieletowych, wystarczające do wszelkich zabiegów chirurgicznych, osiągane jest w ciągu 2 minut. Po podaniu roztworu w dawce 0,45 mg/kg odpowiednie warunki do intubacji tworzą się po 90 sekundach.

Szybka sekwencyjna indukcja

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia z zastosowaniem propofolu lub fentanylu/tiopentalu odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 93% i 96% pacjentów odpowiednio po podaniu dawki bromku rokuronium 1,0 mg/kg. U 70% pacjentów warunki te są oceniane jako doskonałe. Czas działania klinicznego przy tej dawce zbliża się do 1 godziny, po czym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może być bezpiecznie odzyskane. Po podaniu dawki 0,6 mg/kg bromku rokuronium odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 81% i 75% pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji z propofolem lub fentanylem/tiopentalolem odpowiednio.

Osobne grupy pacjentów

Dzieci. Średni czas początku działania bromku rokuronium u niemowląt i dzieci zaczynających chodzić po dawce intubacyjnej 0,6 mg/kg jest nieco krótszy niż u dorosłych. Porównanie między grupami dzieci wykazało, że średni czas do początku działania u noworodków i nastolatków (1 minuta) jest nieco krótszy niż u niemowląt i dzieci zaczynających chodzić (0,4, 0,6 i 0,8 minuty odpowiednio). U dzieci czas relaksacji i okres odzyskiwania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest krótszy w porównaniu z niemowlętami i dorosłymi. Porównawcze badania u grup pediatrycznych wykazały, że średni czas do odzyskania T3 był wydłużony u noworodków i niemowląt (56,7 i 60,7 minuty odpowiednio) w porównaniu z dziećmi zaczynającymi chodzić, starszymi dziećmi i nastolatkami (45,4, 37,6 i 42,9 minuty odpowiednio).

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z chorobami wątroby i dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek.

Czas działania bromku rokuronium w dawce utrzymującej 0,15 mg/kg może być nieco dłuższy przy stosowaniu znieczulenia enfluranem i izofluranem u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobami wątroby i/lub nerek (około 20 minut) w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji narządów wydalniczych przy znieczuleniu dożylnym (około 13 minut). Po wielokrotnym podawaniu dawek utrzymujących w zalecanym zakresie nie obserwowano efektu kumulacji (postępującego wydłużania czasu działania).

Oddział intensywnej terapii

Na oddziale intensywnej terapii po ciągłej infuzji czas odzyskania stosunku odpowiedzi na kolejne czterokrotne stymulacje (TOF) do poziomu 0,7 zależy od stopnia blokady na końcu infuzji. Po ciągłej infuzji trwającej 20 godzin lub dłużej średni czas (zakres) pomiędzy powrotem T2 w odpowiedzi na stymulację TOF a odzyskaniem stosunku TOF do poziomu 0,7 wynosi około 1,5 (1–5) godziny u pacjentów bez niewydolności wieloorgansowej i 4 (1–25) godziny u pacjentów z niewydolnością wieloorgansową.

Chirurgia kardiologiczna

U pacjentów przewidzianych do operacji serca najczęstszymi obserwowanymi zmianami układu krążenia podczas rozwoju maksymalnego bloku po podaniu 0,6–0,9 mg/kg bromku rokuronium są łagodne i klinicznie nieznaczne zwiększenie częstości skurczów serca o do 9% oraz wzrost średniego ciśnienia tętniczego o do 16% w porównaniu z wartością wyjściową.

Odwracalność relaksacji mięśniowej

Podanie sugamadexu lub inhibitorów acetylocholinesterazy (neostygmina, pirydostygmina lub edrofonium) neutralizuje działanie rokuronia. Sugamadex może być podawany w celu standardowego odwrócenia (przy 1–2 posttetanicznych skurczach do ponownego pojawienia się T2) lub natychmiastowego odwrócenia (3 minuty po podaniu bromku rokuronium). Inhibitory acetylocholinesterazy mogą być podawane po ponownym pojawieniu się T2 lub przy pierwszych oznakach klinicznego odzyskiwania.

Farmakokinetyka.

Po dożylnej podaniu pojedynczej dawki bolusowej bromku rokuronium stężenie w osoczu zmienia się w trzech fazach eksponencjalnych. U zdrowych dorosłych średni (95% przedział ufności) okres półtrwania wynosi 73 (66–80) minuty, objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 203 (193–214) ml/kg masy ciała, a klirens osoczowy – 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych, i/lub niewydolnością nerek

W badaniach kontrolowanych wykazano, że klirens osoczowy u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek jest opóźniony, jednak w większości badań zaobserwowane różnice nie osiągnęły istotności statystycznej. Okres półtrwania u pacjentów z chorobami wątroby wzrasta średnio o 30 minut, a klirens zmniejsza się o 1 ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Dzieci

Farmakokinetykę bromku rokuronium u dzieci (n=146) w zależności od wieku (0–17 lat) badano metodą analizy populacyjnej połączonych danych farmakokinetycznych dwóch klinicznych badań z zastosowaniem znieczulenia sewofluranem (indukcja) oraz izofluranem/tlenkiem azotu (znieczulenie utrzymujące). Wszystkie parametry farmakokinetyczne były liniowo proporcjonalne do masy ciała, co potwierdzał podobny klirens (l/godz/kg). Objętość rozkładu (l/kg) oraz okres półtrwania (godz) zmniejszały się z wiekiem (lata).

Parametry farmakokinetyczne (PKP) u typowych pacjentów pediatrycznych według grup wiekowych podsumowano poniżej.

Oszacowane PKP (średnia odchylenie standardowe [SD]) bromku rokuronium u typowych pacjentów pediatrycznych podczas stosowania sewofluranu i tlenku azotu (indukcja) oraz izofluranu/tlenku azotu (znieczulenie utrzymujące)

Oddział intensywnej terapii

Podczas podawania w postaci ciągłej infuzji w celu ułatwienia prowadzenia sztucznej wentylacji płuc przez 20 godzin lub dłużej średni okres półwyprowadzenia oraz średni (urojony) objętość rozdziału w stanie równowagi zwiększają się. W kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono istotną indywidualną zmienność parametrów związaną z różnym pochodzeniem i stopniem nasilenia niewydolności wielu narządów oraz indywidualnymi cechami pacjenta. U pacjentów z niewydolnością wielu narządów średni (± SD) okres półwyprowadzenia wynosił 21,5 (± 3,3) godziny, (urojony) objętość rozdziału w stanie ustalonym – 1,5 (± 0,8) l/kg, klirens osoczowy – 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Rokuronię wydala się z moczem i żółcią. Wydalanie z moczem osiąga 40 % w ciągu 12–24 godzin. Po wstrzyknięciu bromku rokuronium znakowanego izotopem radioaktywnym jego wydalanie wynosi średnio 47 % z moczem i 43 % z kałem po 9 dniach. Około 50 % leku wydala się w postaci niezmienionej. Metabolitów nie stwierdza się w osoczu krwi.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Rokumid wskazany jest u dorosłych oraz dzieci (od noworodków do nastolatków – od 0 do <18 roku życia) jako lek wspomagający w znieczuleniu ogólnym w celu ułatwienia intubacji tchawicy w trakcie standardowej sekwencyjnej indukcji znieczulenia oraz w celu zapewnienia relaksacji mięśni szkieletowych podczas zabiegów chirurgicznych. U dorosłych lek Rokumid wskazany jest również w celu ułatwienia intubacji tchawicy w trakcie szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia oraz jako lek wspomagający w prowadzeniu sztucznej wentylacji płuc w oddziałach intensywnej terapii.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na rokuronium, bromki lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki wpływające na siłę i/lub czas trwania działania niemigotliwych miorelaksantów:

Wzmacnianie działania

• Lotne anetyki halogenowane nasilają blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną lekiem Rokumid. Ten efekt staje się widoczny dopiero po podaniu dawek utrzymujących (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Odbudowa przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą inhibitorów acetylocholinesterazy może być opóźniona.
• Po intubacji z użyciem sukcynocholiny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).
• Długotrwałe współrzędne stosowanie steroidów kortykosteroidowych i leku Rokumid w oddziale intensywnej terapii może prowadzić do wydłużenia czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej lub do miopatii (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Działania niepożądane”).

Inne leki:

• antybiotyki: aminoglikozydy, lankozamidy i antybiotyki polipeptydowe, antybiotyki z grupy acyloamino-penicyn;
• diuretyki, chinidyna i jej izomer chinina, sole magnezu, blokery kanałów wapniowych, sole litu, leki przeciwbólowe miejscowe (lidokaina dożylne, bupiwakaina do wstrzykiwania do przestrzeni okołomiejowej) oraz nagłe podanie fenytionu lub β-blokera.

Rekurarizacja była obserwowana po podaniu aminoglikozydów, lankozamidów, antybiotyków polipeptydowych i acyloamino-penicynowych, chinidyny, chininy i soli magnezu w okresie pooperacyjnym. Osłabianie działania

• wcześniejsze długotrwałe podawanie fenytionu lub karbamazepiny;
• inhibitory proteaz (gabeksat, ulinastatyna);
• neostygmina, edrofonium, pirydostygmina.

Zmiana działania

• podawanie innych niemigotliwych miorelaksantów w połączeniu z lekiem Rokumid może powodować osłabienie lub nasilenie blokady nerwowo-mięśniowej, w zależności od kolejności podania i zastosowanego miorelaksantu;
• sukcynocholina podana po leku Rokumid może nasilać lub osłabiać blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną lekiem Rokumid.

Wpływ leku Rokumid na inne leki

Połączenie leku Rokumid z lidokainą może prowadzić do szybszego początku działania lidokainy.

Dzieci.

Nie przeprowadzono oficjalnych badań interakcji. Powyższe interakcje oraz szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności (patrz odpowiednie sekcje) dotyczące pacjentów dorosłych należy uwzględniać również przy stosowaniu bromku rokuronium u dzieci.

Zgodność przy mieszaniu z innymi lekami.

Wykazano, że w nominalnych stężeniach 0,5 mg/ml i 2 mg/ml Rokumid jest zgodny z 0,9 % roztworem chlorku sodu, 5 % roztworem glukozy do wlewu dożylnej, 5 % roztworem glukozy w 0,9 % roztworze chlorku sodu do wlewu dożylnej, wodą sterylną do wstrzykiwań, roztworem Ringer’a mlekczanowym. Wprowadzanie należy rozpocząć natychmiast po zmieszaniu, a powinno trwać przez 24 godziny. Nieużywany roztwór należy zutylizować.

Szczególne środki ostrożności.

Rokumid powinien przepisywać wyłącznie anestezjolog z doświadczeniem w stosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; przy stosowaniu leku Rokumid należy mieć gotowe środki do natychmiastowego zastosowania kontrolowanej wentylacji płuc, podawania tlenu oraz intubacji tchawicy.

Odpowiednie prowadzenie i monitorowanie

Ponieważ Rokumid powoduje porażenie mięśni oddechowych, pacjentom, którym podano ten lek, należy wykonywać sztuczne oddychanie do skutecznego przywrócenia samodzielnego oddychania. Jak przy stosowaniu wszystkich miorelaksantów, należy przewidywać możliwe trudności z intubacją tchawicy, szczególnie w przypadku stosowania leku jako część techniki szybkiej sekwencyjnej indukcji. W przypadku wystąpienia trudności z intubacją prowadzących do klinicznej konieczności nagłego zakończenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej rokuroniumem, należy rozważyć zastosowanie leku działającego odwrotnie. Przed opuszczeniem sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia należy upewnić się, że pacjent oddycha samodzielnie, głęboko i regularnie.

Resztkowa kuraryzacja

Jak przy stosowaniu innych miorelaksantów, donoszono o rozwoju resztkowej kuraryzacji również po podaniu bromku rokuroniumu. Aby zapobiegać powikłaniom wynikającym z resztkowej kuraryzacji, zaleca się przeprowadzanie ekstubacji dopiero po przywróceniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjenta.

U pacjentów w wieku podeszłym (65 lat i więcej) zwiększa się ryzyko resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej. Należy również wziąć pod uwagę inne czynniki, które mogą powodować resztkową kuraryzację po ekstubacji w okresie pooperacyjnym (np. interakcje leków lub stan pacjenta). Jeśli zastosowanie miorelaksantu nie jest częścią standardowej praktyki klinicznej, należy rozważyć możliwość zastosowania leku działającego odwrotnie (np. sugamadeks lub inhibitor acetylocholinesterazy), szczególnie w przypadkach, gdy wystąpienie resztkowej kuraryzacji jest najbardziej prawdopodobne.

Anafilaksja

Reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić po podaniu miorelaksantów. Aby uniknąć takich reakcji, należy zawsze zachować środki ostrożności. Szczególnie w przypadku wcześniejszego doświadczenia reakcji anafilaktycznych na jakiekolwiek miorelaksanty należy zachować szczególne środki ostrożności, ponieważ donoszono o krzyżowych reakcjach alergicznych na miorelaksanty.

Rokuronium może zwiększać częstość skurczów serca.

Długotrwałe stosowanie na oddziałach intensywnej terapii

Ogólnie po długotrwałym stosowaniu miorelaksantów u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii obserwowano długotrwały paraliż i/lub osłabienie mięśni szkieletowych. Aby zapobiegać możliwemu przedłużeniu blokady nerwowo-mięśniowej i/lub przedawkowaniu, zdecydowanie zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego przez cały okres stosowania miorelaksantów oraz zapewnienie pacjentom odpowiedniego łagodzenia bólu i leków uspokajających. Ponadto miorelaksanty należy podawać w starannie dobranych dawkach zgodnie z indywidualną reakcją chorego, podawanie powinno być wykonywane przez doświadczonego lekarza lub pod jego nadzorem, przy jednoczesnym stosowaniu odpowiedniej techniki monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Regularnie donoszono o występowaniu miopatii po długotrwałym podawaniu niemigrujących miorelaksantów w połączeniu z terapią kortykosteroidami na oddziale intensywnej terapii. Dlatego u pacjentów otrzymujących miorelaksanty i kortykosteroidy okres stosowania miorelaksantu powinien być jak najkrótszy.

Stosowanie z sukcymetoniem

Jeśli do intubacji stosuje się sukcymeton, podanie leku Rokumid należy odłożyć do momentu klinicznego przywrócenia pacjenta po blokadzie nerwowo-mięśniowej wywołanej sukcymetoniem.

Ponieważ bromek rokuroniumu jest zawsze stosowany w połączeniu z innymi lekami oraz ze względu na ryzyko wystąpienia złośliwej hipertermii podczas znieczulenia, nawet przy braku znanych czynników wyzwalających, lekarze powinni znać wczesne objawy, potwierdzenie rozpoznania oraz leczenie złośliwej hipertermii przed rozpoczęciem znieczulenia. Badania na zwierzętach wykazały, że bromek rokuroniumu nie jest czynnikiem wywołującym złośliwą hipertermię. W okresie postmarketingowym donoszono o rzadkich przypadkach złośliwej hipertermii przy stosowaniu bromku rokuroniumu; jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został udowodniony.

Ryzyko śmiertelnego skutku w wyniku błędów lekarskich

Podanie leku Rokumid prowadzi do porażenia, które może prowadzić do zatrzymania oddychania i skutku śmiertelnego, co jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów, którym ten lek nie został przepisany. Należy upewnić się o właściwym wyborze przepisanego leku i unikać pomyłek z innymi roztworami do wstrzykiwań dostępnymi na oddziale intensywnej terapii i w innej praktyce klinicznej. Jeśli lek podaje inny pracownik medyczny, należy upewnić się, że dawkę podawaną jasno określono i potwierdzono.

Czynniki, które mogą wpływać na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę leku Rokumid

Choroby wątroby i/lub dróg żółciowych oraz niewydolność nerek

Ponieważ bromek rokuroniumu wydalany jest z moczem i żółcią, należy stosować go ostrożnie u pacjentów z klinicznie wyrażonymi chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych oraz/lub z niewydolnością nerek. U takich pacjentów obserwowano przedłużenie działania bromku rokuroniumu przy dawkach 0,6 mg/kg masy ciała.

Przedłużenie czasu krążenia

Stany związane z przedłużonym czasem krążenia, takie jak choroby układu sercowo-naczyniowego, wiek podeszły i obrzęki prowadzące do zwiększenia objętości rozprzędu, mogą powodować późniejsze rozpoczęcie działania leku. Czas działania może być również wydłużony w wyniku obniżonego klirensu osocza.

Choroby układu nerwowo-mięśniowego

Jak inne miorelaksanty, Rokumid należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami układu nerwowo-mięśniowego lub u pacjentów, którzy przebyli poliomyelitę, ponieważ odpowiedź na mięśniowe relaksanty może być istotnie zmieniona. Wielkość i kierunek tych zmian mogą być bardzo różne. U pacjentów z ciężką miastenią lub zespołem miastenijnym (zespół Eaton-Lamberta) niewielkie dawki leku Rokumid mogą powodować wyraźną blokadę nerwowo-mięśniową, dlatego dawkę leku Rokumid należy dobrać zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta.

Hipotermia

Podczas zabiegów chirurgicznych wykonywanych w warunkach hipotermii działanie blokujące leku Rokumid na układ nerwowo-mięśniowy nasila się, a czas działania wydłuża się.

Otyłość

Jak inne miorelaksanty, Rokumid może wykazywać dłuższy efekt, a samoistne przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po jego zastosowaniu może być dłuższe u pacjentów z otyłością, gdy dawkę oblicza się według rzeczywistej masy ciała.

Oparzenia

U pacjentów z oparzeniami może rozwijać się oporność na niemigrujące miorelaksanty. Zaleca się dozowanie tzw. metodą titracji w zależności od reakcji pacjenta.

Stany, które mogą nasilać działanie leku Rokumid

Hipokaliemia (np. po długotrwałym wymiotach, biegunkach lub leczeniu diuretykami), hiper- i hipomagnezemia, hipokalcemia (po masowych przetaczaniach krwi), hipoproteinemie, odwodnienie, acidoza, hiperkapnia, kacheksja.

Z tego względu przed rozpoczęciem stosowania leku Rokumid należy, jeśli to możliwe, skorygować ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zmiany pH krwi lub odwodnienie.

Sód

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Brak danych klinicznych dotyczących działania bromku rokuroniumu w czasie ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego działania bromku rokuroniumu na przebieg ciąży, rozwój embrionu/łódki, poród lub rozwój poporodowy. Należy przepisywać Rokumid z ostrożnością kobietom w ciąży.

Cięcie cesarskie. Rokumid można stosować do przeprowadzenia cięcia cesarskiego jako część metody szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia, jeśli nie przewiduje się trudności z intubacją i podano wystarczającą dawkę środka znieczulającego, lub po intubacji z podaniem sukcymetoniu.

Stosowanie bromku rokuroniumu w dawce 0,6 mg/kg było bezpieczne dla rodzonek, które przeszły cięcie cesarskie. Bromek rokuroniumu nie wpływał na ocenę wg skali Apgar, tonus mięśniowy ani adaptację kardiologiczną noworodka. Analiza krwi pępowinowej wykazała, że jedynie niewielka ilość bromku rokuroniumu przenika przez barierę łożyskową, co nie powoduje klinicznych reakcji niepożądanych u noworodków.

Uwaga 1. Dawki 1,0 mg/kg badano podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u innych grup pacjentów, z wyjątkiem pacjentek po cięciu cesarskim. Dlatego tylko dawkę 0,6 mg/kg zaleca się do stosowania w tej grupie pacjentek.

Uwaga 2. Przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu miorelaksantów może być opóźnione lub niewystarczające u pacjentek, które otrzymywały sole magnezu w leczeniu toksemii ciążowej, ponieważ sole magnezu nasilają blokadę nerwowo-mięśniową. U takich pacjentek należy zmniejszyć dawkę leku Rokumid i dostosować ją w zależności od odpowiedzi mięśniowej.

Karmienie piersią

Nie ustalono, czy bromek rokuroniumu przenika do mleka matki. Badania na zwierzętach wykazały niewielkie stężenia bromku rokuroniumu w mleku. Rokumid można stosować w czasie karmienia piersią tylko wtedy, gdy według lekarza oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka. Po podaniu pojedynczej dawki zaleca się wstrzymanie się od karmienia piersią przez pięć okresów półtrwania bromku rokuroniumu, tj. około 6 godzin.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Ponieważ lek Rokumid stosuje się jako środek wspomagający w znieczuleniu ogólnym, należy przestrzegać zwykłych środków ostrożności po znieczuleniu ogólnym u pacjentów ambulatoryjnych.

Sposób stosowania i dawki.

Rokumid, podobnie jak inne leki rozkurczające mięśnie, powinien być podawany wyłącznie przez lekarza doświadczonych w stosowaniu takich leków lub pod kontrolą takiego specjalisty. Lek stosuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Rokumid należy podawać dożylnie, zarówno jako dawkę bolusową, jak i w postaci ciągłej infuzji.

Dawkę leku Rokumid, podobnie jak innych leków rozkurczających mięśnie, należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta. Przy doborze dawki należy wziąć pod uwagę metodę znieczulenia oraz przewidywany czas trwania operacji, sposób premedykacji i przewidywany czas trwania wentylacji mechanicznej, możliwą interakcję z innymi lekami podawanymi jednocześnie, a także ogólny stan pacjenta.

W celu oceny skuteczności blokady nerwowo-mięśniowej oraz przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się stosowanie odpowiedniej metody monitoringu nerwowo-mięśniowego.

Środki do znieczulenia inhalacyjnego nasilają działanie blokujące leku Rokumid na przekazywanie nerwowo-mięśniowe. To nasilenie może stać się klinicznie istotne tylko wtedy, gdy w trakcie znieczulenia ogólnego stężenie podanych inhalacyjnie substancji w tkankach osiągnie poziom wystarczający dla takiej interakcji. Dlatego należy dostosować dawkę leku Rokumid, podając mniejsze dawki utrzymujące w dłuższych odstępach czasu lub maksymalnie zmniejszając szybkość infuzji podczas długotrwałych (ponad 1 godzinę) zabiegów przeprowadzanych z zastosowaniem znieczulenia inhalacyjnego.

Niebezpieczeństwo błędów lekarskich: przypadkowe podanie leków rozkurczających mięśnie może powodować poważne działania niepożądane, w tym skutki śmiertelne. Rokumid należy przechowywać z nieuszkodzoną pokrywką i pierścieniem zabezpieczającym, w sposób minimalizujący możliwość wyboru niewłaściwego produktu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dla dorosłych pacjentów poniższe zalecenia dotyczące dawkowania można stosować jako ogólny schemat podczas intubacji tchawicy, zapewnienia relaksacji mięśniowej podczas operacji różnej długości trwania, a także w przypadku stosowania w oddziale intensywnej terapii.

Zabiegi chirurgiczne

Intubacja tchawicy

Standardowa dawka bromku rokuronium, po której odpowiednie warunki do intubacji tchawicy ustalają się po 60 sekundach u niemal wszystkich pacjentów podczas zwykłego znieczulenia, wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zalecana dawka bromku rokuronium wynosi 1 mg/kg. W przypadku stosowania bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg masy ciała w celu szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zaleca się przeprowadzenie intubacji tchawicy pacjenta po 90 sekundach od podania leku Rokumid.

W sprawie stosowania bromku rokuronium podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentek, u których przeprowadza się cięcie cesarskie, patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”.

Dawki utrzymujące

Zalecana dawka utrzymująca bromku rokuronium wynosi 0,15 mg/kg masy ciała; w przypadku długotrwałego znieczulenia inhalacyjnego należy ją zmniejszyć do 0,075–0,1 mg/kg masy ciała. Dawki utrzymujące należy podawać w momencie, gdy amplituda skurczów mięśni odzyska 25% wartości wyjściowej lub gdy pojawią się 2–3 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie sekwencyjnej czterorozładowej stymulacji (TOF).

Infuzja ciągła

Jeśli Rokumid podaje się w postaci ciągłej infuzji, zaleca się podanie dawki ładującej 0,6 mg/kg, a następnie, gdy przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zacznie się przywracać, rozpocząć podawanie infuzji. Szybkość infuzji należy dobrać tak, aby reakcja kurczliwa mięśni szkieletowych znajdowała się na poziomie 10% wartości wyjściowej lub utrzymywane były 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterorozładowej stymulacji. U dorosłych podczas ogólnego znieczulenia dożylnego szybkość infuzji niezbędną do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na tym poziomie wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz., a podczas znieczulenia inhalacyjnego – 0,3–0,4 mg/kg/godz. Zaleca się stały monitoring przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, ponieważ wymagana szybkość infuzji może się różnić w zależności od metody znieczulenia i indywidualnych cech pacjenta.

Dzieci

Dla noworodków (0–27 dni), niemowląt (28 dni – 2 miesiące), dzieci w wieku przedszkolnym (3 miesiące – 23 miesiące), dzieci w wieku szkolnym (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat) zalecana dawka do intubacji podczas zwykłego znieczulenia oraz dawka utrzymująca są takie same jak u dorosłych.

Jednak czas trwania działania pojedynczej dawki podczas intubacji będzie dłuższy u noworodków i niemowląt niż u starszych dzieci.

Dla ciągłego podawania leku dzieciom (z wyjątkiem dzieci 2–11 lat) szybkość infuzji jest taka sama jak u dorosłych. U dzieci w wieku 2–11 lat może być konieczna wyższa szybkość infuzji. Dla dzieci w wieku 2–11 lat zalecane są początkowe szybkości infuzji takie same jak u dorosłych, które w trakcie procedury należy skorygować w celu utrzymania amplitudy skurczów mięśni na poziomie 10% wartości wyjściowej lub utrzymania 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterorozładowej stymulacji.

Doświadczenie stosowania bromku rokuronium u dzieci podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji jest ograniczone, dlatego nie zaleca się stosowania bromku rokuronium u dzieci w celu poprawy warunków intubacji tchawicy podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych oraz/lub z niewydolnością nerek.

Standardowa dawka bromku rokuronium do intubacji u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat), pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych oraz/lub z niewydolnością nerek podczas zwykłego znieczulenia wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. U takich pacjentów, u których przewiduje się dłuższy czas trwania działania, należy rozważyć dawkę 0,6 mg/kg do szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia. Niezależnie od stosowanej techniki znieczulenia, zalecana dawka utrzymująca dla tych pacjentów wynosi 0,075–0,1 mg/kg bromku rokuronium, a zalecana szybkość infuzji wynosi 0,3–0,4 mg/kg/godz. (patrz również „Infuzja ciągła”).

Dawkowanie u pacjentów z nadmierną masą ciała i otyłością

Podczas stosowania leku pacjentom z nadmierną masą ciała lub otyłością (masa ciała przekraczająca o 30% lub więcej standardową masę ciała) dawki należy zmniejszać, uwzględniając standardową masę ciała.

Stosowanie na oddziale intensywnej terapii

Intubacja tchawicy

Podczas intubacji tchawicy stosować te same dawki, co podczas zabiegów chirurgicznych.

Dawki utrzymujące

Zaleca się stosowanie bromku rokuronium w początkowej dawce ładującej 0,6 mg/kg masy ciała, a następnie natychmiast po tym, jak stopień skurczów mięśni odzyska 10% wartości wyjściowej lub pojawi się 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterorozładowej stymulacji, rozpocząć ciągłą infuzję. Dawki bromku rokuronium należy zawsze dobrać indywidualnie w zależności od skuteczności u każdego pacjenta. Zalecana początkowa szybkość infuzji do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na poziomie 80–90% (1–2 odpowiedzi przy stymulacji w trybie TOF) u dorosłych pacjentów wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz. w pierwszej godzinie podawania, po czym w ciągu 6–12 godzin należy zmniejszać szybkość podawania zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta. Po tym czasie indywidualne wymagania dotyczące dawki pozostają względnie stałe.

W kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono dużą zmienność między pacjentami co do godzinnej szybkości infuzji, z wartością średnią 0,2–0,5 mg/kg/godz., w zależności od przyczyny i stopnia uszkodzenia narządów, towarzyszącej terapii lekowej oraz indywidualnych cech pacjenta. W celu zapewnienia optymalnej kontroli każdego pacjenta zaleca się konieczność monitoringu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Badano podawanie bromku rokuronium przez czas do 7 dni.

Pacjenci z grup szczególnych

Leku nie zaleca się stosować do prowadzenia wentylacji mechanicznej podczas intensywnej terapii u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leku u tych grup pacjentów.

Dzieci.

Rokumid można stosować pacjentom pediatrycznym: noworodkom (0–27 dni), niemowlętom (28 dni – 2 miesiące), dzieciom w wieku przedszkolnym (3 miesiące – 23 miesiące), dzieciom w wieku szkolnym (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat).

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania i długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej należy zapewnić pacjentowi wspomagającą wentylację płuc oraz terapię uspokajającą. W tej sytuacji istnieją dwie możliwości odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej:

(1) Sugamadeks może być stosowany do odwrócenia głębokiej (postępującej) i intensywnej blokady. Dawkę sugamadeksu dobiera się w zależności od poziomu blokady nerwowo-mięśniowej.

(2) Po rozpoczęciu samoistnego przywracania oddychania należy podać odpowiednią dawkę inhibitora acetylocholinesterazy (np. neostygminę, edrofonium, pirydostygminę). Jeśli podanie inhibitora acetylocholinesterazy nie znosi efektu blokującego leku Rokumid, należy kontynuować sztuczną wentylację płuc, aż do przywrócenia samoistnego oddychania. Powtórne podanie inhibitora acetylocholinesterazy może być niebezpieczne.

W badaniach na zwierzętach ciężkie formy osłabienia czynności sercowo-naczyniowej prowadzące do kolapsu sercowego nie obserwowano, dopóki nie podano dawki kumulacyjnej 750 × ED90 (135 mg bromku rokuronium na 1 kg masy ciała).

Niepożądane działania.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane związane z zastosowaniem bromku rokuronium to: ból/reakcja w miejscu wstrzyknięcia, zmiany podstawowych parametrów życiowych oraz wydłużenie trwania blokady nerwowo-mięśniowej. W trakcie obserwacji pozarejestrowej najczęściej zgłaszano poważne działania niepożądane takie jak reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idowe oraz objawy z nimi związane (patrz także tabela poniżej).

1 Częstotliwość ustalono na podstawie doniesień z nadzoru po marketingowym i opublikowanych danych.

2 Dane z nadzoru po marketingowym nie pozwalają na dokładne obliczenie liczby przypadków. Z tego powodu częstotliwość występowania została podzielona na 3, a nie na 5 kategorii.

3 W kontekście potencjalnego zwiększenia przepuszczalności lub naruszenia integralności bariery krew-mózg (BBB).

4 Po długotrwałym stosowaniu działań resuscytacyjnych.

Reakcje anafilaktyczne

Donoszono, choć bardzo rzadko, o wystąpieniu ciężkich reakcji anafilaktycznych w wyniku stosowania leków rozkurczowych mięśni, w tym bromku rokuronium. Reakcje anafilaktyczne/ anafilakto-idne: skurcz oskrzeli, zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. hipotensja tętnicza, tachykardia, kolaps cyrkulacyjny – wstrząs), zmiany ze strony skóry i błon śluzowych (np. obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka). W niektórych przypadkach te reakcje były śmiertelne. Ze względu na możliwą ciężkość tych reakcji zawsze należy brać pod uwagę możliwość ich wystąpienia i podejmować odpowiednie środki zapobiegawcze.

Uwalnianie histaminy i reakcje histaminowe

Ze względu na to, że stosowanie leków rozkurczowych mięśni może prowadzić do uwalniania histaminy zarówno lokalnie w miejscu wstrzyknięcia, jak i ogólnie, przy podawaniu tych leków zawsze należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia swędzenia i reakcji zaczerwieniowych w miejscu wstrzyknięcia oraz/lub ogólnych reakcji spowodowanych histaminą (reakcje anafilakto-idne).

W trakcie badań klinicznych stwierdzono jedynie nieznaczne zwiększenie średniego poziomu histaminy w osoczu po szybkim podaniu bolusowym bromku rokuronium w dawce 0,3–0,9 mg/kg masy ciała.

Przedłużenie blokady nerwowo-mięśniowej

Najczęstszą reakcją niepożądaną w wyniku stosowania nierozkurczowych leków rozkurczowych mięśni jako klasy jest przedłużenie okresu ich działania farmakologicznego poza wymagany czas. Stopień tej reakcji może się różnić od osłabienia mięśni szkieletowych po głęboki i długotrwały paraliż mięśni szkieletowych prowadzący do niewydolności oddechowej lub apnei.

Miopatia

Donoszono o miopatii po stosowaniu różnych leków rozkurczowych mięśni w połączeniu z kortykosteroidami w oddziale intensywnej terapii.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebiegowienia donoszono o uczuciu bólu przy wstrzyknięciu, szczególnie gdy pacjent nadal znajduje się przy świadomości i w szczególności, gdy jako lek indukcyjny zastosowano propofol. W badaniach klinicznych ból przy wstrzyknięciu stwierdzono u 16% pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebiegowienia z zastosowaniem propofolu oraz u mniej niż 0,5% pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebiegowienia z zastosowaniem fentanylu i tiopentalu.

Dzieci

Metaanaliza 11 badań klinicznych z udziałem dzieci (n=704), którym podawano bromek rokuronium (do 1 mg/kg), zidentyfikowała tachykardię jako reakcję niepożądaną z częstotliwością 1,4%.

Zgłaszanie reakcji niepożądanych.

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych i farmaceutycznych, a także pacjenci lub ich ustawowi przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze 2–8 °C w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Specjalne warunki przechowywania. Preparat można przechowywać poza lodówką w temperaturze do 30 °C nie dłużej niż 12 tygodni. Po przechowywaniu Rokumid poza lodówką nie można ponownie przechowywać w lodówce.

Po rozcieńczeniu preparatu roztworami do wlewu wskazanymi w sekcji „Zgodność przy mieszaniu z innymi lekami”, stwierdzono chemiczną i fizyczną stabilność przy zastosowaniu przez 72 godziny w temperaturze 30 °C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia rozcieńczony preparat należy użyć natychmiast.

Jeśli roztwór nie zostanie użyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego przechowywania ponosi lekarz podający preparat. Czas przechowywania nie powinien przekraczać 24 godzin w temperaturze 2–8 °C pod warunkiem, że rozcieńczenie preparatu odbyło się z zachowaniem zasad ścisłej aseptyki.

Niezgodność.

Stwierdzono fizyczną niezgodność leku Rokumid z roztworami zawierającymi: amfoterycynę B, amoksycylinę, azatioprynę, cefazoliny, kloksacylinę, deksametazon, diazepam, enoksymon, erytromycynę, famotydynę, furosemid, bursztynian sodu hydrokortysonu, insulinę, intralipid, metoheksytal, metylprednizolon, bursztynian sodu prednizolonu, tiopental, trimetoprym i wancomycynę.

Rokumid nie może być również mieszany z innymi lekami, z wyjątkiem 0,9% roztworu chlorku sodu do wlewu dożylnego, 5% roztworu glukozy do wlewu dożylnego, 5% roztworu glukozy w 0,9% roztworze chlorku sodu do wlewu dożylnego, wody do wstrzykiwań, roztworu Ringera mlekczanowego.

Jeśli Rokumid jest podawany przez ten sam system wlewu z innymi lekami, należy dokładnie przemyć system (np. 0,9% roztworem NaCl) między podaniem roztworu Rokumid a lekami, z którymi jest niezgodny, a także w przypadku, gdy zgodność nie została ustalona.

Opakowanie.

Po 5 ml w fiolce, 5 fiol w blisterze, 2 blistry w opakowaniu.

Kategoria obrotu.

Na receptę.

Producent.

TOO „BIOLIK FARMĄ”.

Miejsce pochodzenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Miejsce pochodzenia podmiotu prawnego:

Ukraina, 61070, obwód charkowski, miasto Charków, Pomirki, budynek 70.

Adres miejsca prowadzenia działalności:

Ukraina, 61070, obwód charkowski, miasto Charków, Pomirki-70, budynek b/n.