NAKOM®

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leczniczego leku NAKOM® (NAKOM®)

SkÅ ad:

substancje czynne: lewodopa, karbidopa;

1 tabletka zawiera 250 mg lewodopy i 25 mg karbidopy w postaci monohydratu;

substancje pomocnicze: skrobiÄ Å»elatynowanÄ Ĺ›ciernÄ Ĺ›, skrobiÄ ĹĽarnÄ ĹĽ, celulozÄ Ĺ miczÄ krystalicznÄ ĹĽ, stearynian magnezu, indygokarmin (E 132).

Postać leku. Tabletki.

GÅ owne wÅ asnoĹ›ci fizykochemiczne: tabletki niebieskie, nierównomiernie zabarwione, owalne, dwuwypukÅ e z ryÅ›kÄ ĹĽ po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwparkinsonowe. Åšrodki dopaminergiczne. Lewodopa z inhibitory dekarboksylazy. Kod ATC N04BA02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nakom® – lek przeciwparkinsonowy o działaniu kombinowanym, zawierający metaboliczny prekursor dopaminy – lewodopę oraz inhibitor obwodowej dopa-dekarboksylazy – karbidopę.

Objawy choroby Parkinsona są prawdopodobnie związane z niedostateczną ilością dopaminy. W warunkach normalnych dopamina pełni funkcję neuroprzekaźnika i jest wytwarzana w określonych komórkach mózgu kontrolujących aktywność mięśniową. Uważa się, że zaburzenia ruchowe są wynikiem niedoboru dopaminy.

Działanie przeciwparkinsonowe lewodopy wynika z jej przekształcania się w dopaminę poprzez dekarboksylację bezpośrednio w OUN, co likwiduje niedobór dopaminy w komórkach nerwowych.

Karbidopa, która nie przenika przez barierę krew-mózg, zapobiega ekstracerebralnej dekarboksylacji lewodopy, dzięki czemu zwiększa się dopływ lewodopy do mózgu oraz jej przekształcanie w dopaminę w OUN, co sprzyja zmniejszeniu objawów choroby Parkinsona u wielu pacjentów.

Farmakokinetyka.

Lewodopa szybko jest wchłaniana z przewodu pokarmowego i ulega metabolizmowi. Głównie przekształca się w dopaminę, adrenalina i noradrenalina, a ostatecznie – w kwas hydroksyfeniloctowy, kwas homowanilinowy i kwas wanilinowy. W osoczu i płynie mózgoworodzinnym wykrywana jest 3-O-metylodopa. Okres półtrwania lewodopy we krwi wynosi około 50 minut. Przy jednoczesnym stosowaniu karbidopy i lewodopy okres półtrwania lewodopy wydłuża się do 1,5 godziny. Wszystkie metabolity karbidopy i lewodopy są wydalane z moczem.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Choroba Parkinsona i zespół Parkinsona.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
• Jednoczesne stosowanie nieselektywnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) (stosowanie tych leków należy przerwać co najmniej dwa tygodnie przed rozpoczęciem leczenia lekiem Nakom®). Lek można stosować wyłącznie z selektywnymi inhibitorami MAO-B w dawkach zalecanych (np. z selegiliną HCl).
• Jaskra z zamkniętym kątem.
• Niezdiagnozowane podejrzane zmiany skórne (dermatozy) lub melanoma w wywiadzie.
• Ciężkie psychozy.
• Ciężka niewydolność wątroby i nerek.
• Ciężka niewydolność serca. Ciężka arytmia serca.
• Ostry udar mózgu.
• Stany, w których środki adrenergiczne są przeciwwskazane (np. feochromocytoma, nadczynność tarczycy, zespół Cushinga).

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Należy stosować z ostrożnością lek jednoczesne z poniższymi lekami:

Środki przeciwhypertensyjne. U pacjentów stosujących jednocześnie lek Nakom® i leki przeciwhypertensyjne może wystąpić objawowa hipotensja ortostatyczna. Może być konieczna korekta dawki środka przeciwhypertensyjnego.

Środki antycholinergiczne. Mogą działać synergistycznie z lewodopą w celu zmniejszenia drżenia, jednak mogą nasilać niekontrolowane ruchy. W dużych dawkach mogą również zmniejszać pozytywny efekt lewodopy poprzez spowolnienie jej wchłaniania.

Antydepresanty. Były pojedyncze doniesienia o wystąpieniu reakcji niepożądanych, w tym nadciśnienia tętniczego i dyskinezy, spowodowanych jednoczesnym stosowaniem trójcyklicznych antydepresantów i leku Nakom® (u pacjentów stosujących inhibitory MAO). Nakom® można stosować pod nadzorem wyłącznie z selektywnymi inhibitorami MAO-B w dawkach zalecanych (np. z selegiliną HCl).

Żelazo. Zanotowano obniżenie biodostępności substancji czynnych leku Nakom® przy jednoczesnym stosowaniu z siarczanem żelaza lub glukonianem żelaza.

Środki znieczulające. Jednoczesne stosowanie środków znieczulających może powodować zaburzenia rytmu serca.

Inne leki. Antagoniści receptorów dopaminy D2 (np. fenotiazyny, butyrofenony i rysperydon) oraz izoniazyd mogą zmniejszać efekt terapeutyczny lewodopy.

Pozytywny efekt leku Nakom® w chorobie Parkinsona może być odwracalny przy stosowaniu fenytoiny i papaweryny. Dlatego pacjenci stosujący te leki w połączeniu z lewodopą/karbidozą powinni być pod ścisłym nadzorem ze względu na możliwość utraty efektu terapeutycznego.

Nie zaleca się stosowania lewodopy/karbidozy z lekami blokującymi gromadzenie się dopaminy (np. z tetrabenazyną) lub z innymi lekami, które mogą hamować poziom monoamin.

Terapia łączna z selegiliną może prowadzić do ciężkiej hipotensji ortostatycznej, niecharakterystycznej dla leku Nakom®.

Ponieważ lewodopa konkurować z niektórymi aminokwasami, u pacjentów stosujących dietę o wysokiej zawartości białka może być zaburzone wchłanianie lewodopy.

Wpływ jednoczesnego stosowania z lekami przeciwwysięlkowymi na biodostępność lewodopy nie był badany.

Możliwe jest jednoczesne stosowanie leku Nakom® i środków zawierających witaminę B6 (chlorowodorek pirydoksyny).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Nie należy stosować leku do leczenia zaburzeń pozapiramidowych występujących na skutek stosowania innych leków.

Pacjentom, którzy wcześniej stosowali lewodopę jako monoterapię, można podawać Nakom®. Jednak przyjmowanie lewodopy należy przerwać co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem terapii lekiem Nakom®. Dawkę dzienną leku należy dobrać tak, aby zapewniła około 20 % poprzedniej dawki dziennej lewodopy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Melanoma. Badania epidemiologiczne wykazały, że u pacjentów z chorobą Parkinsona ryzyko rozwoju melanomy jest wyższe (około 2–6 razy) niż u osób zdrowych. Nie wiadomo jednak, czy zwiększone ryzyko rozwoju melanomy jest związane z chorobą Parkinsona, czy z innymi czynnikami, takimi jak przyjmowanie leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Dlatego podczas stosowania leku Nakom® zaleca się stałe monitorowanie skóry pacjenta. Idealnie, aby badania skóry przeprowadzały osoby wykwalifikowane (np. dermatolodzy).

Zespół dysregulacji dopaminergicznej (ZDD) – to zaburzenie uzależnienia, które może wystąpić w wyniku nadmiernego stosowania leku i obserwuje się je u niektórych pacjentów przyjmujących karbidopę/lewodopę. Przed rozpoczęciem leczenia pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o potencjalnym ryzyku rozwoju ZDD (patrz również sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia kontroli impulsów.

Należy dokładnie obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia zaburzeń kontroli impulsów. Pacjentów i ich otoczenie należy poinformować o możliwych zmianach zachowania świadczących o zaburzeniach kontroli impulsów, takich jak patologiczna gra w kasynie, zwiększony libido, hiperseksualność, impulsywne chęci zakupu, objadanie się, impulsywne jedzenie, które mogą występować podczas stosowania agonistów dopaminy i/lub leczenia dopaminergicznego, w tym lekiem Nakom®. W takim przypadku należy skorygować leczenie.

Dyskinezie mogą występować u pacjentów, którzy wcześniej leczono wyłącznie lewodopą, ponieważ karbidopa pozwala lewodopie lepiej przenikać do mózgu, co może prowadzić do większej produkcji dopaminy. W przypadku pojawienia się dyskinezji może być konieczne zmniejszenie dawki.

Nakom®, podobnie jak inne leki zawierające lewodopę, może powodować niezamierzone ruchy i zaburzenia psychiczne. Te reakcje są najprawdopodobniej spowodowane wzrostem stężenia dopaminy w mózgu po podaniu lewodopy. Może być konieczne zmniejszenie dawki.

Należy dokładnie obserwować pacjentów, aby w porę wykryć rozwój depresji z towarzyszącymi myśli samobójczymi. Pacjenci z psychotą (w tym w wywiadzie) wymagają szczególnej uwagi. Szczególną uwagę należy również zwrócić na pacjentów, którzy równocześnie przyjmują leki psychoaktywne.

Leku należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, z astmą oskrzelową, chorobami nerek, wątroby i układu内分泌owego, z wrzodem żołądka lub dwunastnicy (z powodu ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego) lub z wywiadem napadów padaczkowych. Nakom® należy również stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał mięśnia sercowego, w przypadku występowania arytmii przedsionkowej, węzłowej lub komorowej. Stan układu sercowo-naczyniowego tych pacjentów należy dokładnie monitorować, szczególnie na początku leczenia.

Pacjentom z przewlekłą jaskrą otwartego kąta przesączania lek należy podawać z ostrożnością, przy jednoczesnym stałym monitorowaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego i dokładnym obserwowaniu jego zmian podczas leczenia.

Po nagłym odstawieniu leku obserwowano zespół objawów przypominający zespół neuroleptyczny z objawami sztywności mięśni, hipertermii, zaburzeń psychicznych i podwyższenia stężenia kreatynofosfokinazy w surowicy. Konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjentów, u których zmniejsza się dawkę lub odstawia lek, szczególnie jeśli pacjent równocześnie przyjmuje neuroleptyki.

Lewodopa może powodować senność i nagłe epizody zasypiania. Przypadki nagłych epizodów senności w ciągu dnia są rzadkie. Pacjentów należy poinformować o możliwym wystąpieniu takich objawów, a w przypadku ich pojawienia się należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki lub odstawienia leczenia.

Podczas długotrwałego leczenia należy okresowo kontrolować funkcje wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego i układu krwiotwórczego.

Jeśli konieczne jest przeprowadzenie operacji pod znieczuleniem, lek należy odstawić dzień wcześniej. Leczenie lekiem Nakom® należy wznowić po operacji, gdy tylko pacjent będzie w stanie go przyjmować.

Leki zawierające karbidopę i lewodopę mogą powodować fałszywie dodatni wynik oznaczenia ciał ketonowych w moczu, jeśli do wykrywania ketonurii stosuje się paski testowe. Reakcja ta nie zmienia się po zagotowaniu próbki moczu.

Fałszywie ujemne wyniki mogą wystąpić przy stosowaniu metody glukozooksydazowej do wykrywania glukozurii.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Nie wiadomo, jaki wpływ lek ma na przebieg ciąży, jednak lewodopa oraz jej kombinacje z karbidopą powodowały wady rozwojowe narządów wewnętrznych i szkieletu płodu w badaniach doświadczalnych na zwierzętach. Dlatego nie należy stosować leku w czasie ciąży.

W razie konieczności stosowania leku u kobiet karmiących piersią, w okresie leczenia należy przerwać karmienie piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych (zawroty głowy, halucynacje, niekontrolowane ruchy, senność, nagłe epizody zasypiania, zaburzenia wzroku) w czasie przyjmowania leku należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów oraz wykonywania innych czynności wymagających skupienia uwagi.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie ustala się indywidualnie, w zależności od ciężkości przebiegu choroby, współistniejących chorób towarzyszących oraz efektu terapeutycznego u dorosłych pacjentów wcześniej leczonych lekiem. W razie potrzeby tabletki można dzielić na pół wzdłuż linii podziału. Aby osiągnąć optymalny efekt, najlepiej przyjmować lek codziennie, bez przerw w stosowaniu.

Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali lewodopy. U pacjentów rozpoczynających przyjmowanie leku Nakom®, dawka początkowa wynosi ½ tabletki jeden lub dwa razy dziennie po posiłku. Jednak w ten sposób może nie być zapewniona odpowiednia dawka karbidopy dla wielu pacjentów, dlatego w celu osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego dawkę można stopniowo zwiększać, dodając po ½ tabletki każdego dnia lub co drugi dzień. Efekt terapeutyczny pojawia się w ciągu 1 dnia, czasem już po jednej dawce. Optymalny efekt zazwyczaj osiąga się w ciągu 7 dni, w porównaniu z tygodniami lub miesiącami przy stosowaniu samej lewodopy.

Pacjenci otrzymujący lewodopę. Stosowanie lewodopy należy przerwać co najmniej 12 godzin (24 godziny w przypadku leków lewodopy o przedłużonym uwalnianiu) przed rozpoczęciem terapii lekiem Nakom®. Dawkę dobową leku należy dobrać tak, aby zapewnić około 20% poprzedniej dawki dobowej lewodopy.

Dawka początkowa. U pacjentów przyjmujących mniej niż 1500 mg lewodopy dziennie, dawka początkowa powinna wynosić 75–100 mg karbidopy i 300–400 mg lewodopy w 3–4 dawkach (stosuje się lek w stosunku karbidopa/lewodopa 1:4, tj. o dawkowaniu 25 mg/100 mg).

U pacjentów przyjmujących więcej niż 1500 mg lewodopy dziennie, dawka początkowa leku Nakom® powinna wynosić 1 tabletka 3–4 razy dziennie.

Dawka utrzymania. Przy stosowaniu leku kombinowanego Nakom® należy uwzględnić indywidualne cechy pacjenta; dawkowanie można stopniowo dostosowywać w zależności od efektu terapeutycznego.

W przypadku, gdy wymagana jest większa dawka lewodopy, dawkę leku można zwiększać o ½ lub 1 tabletę każdego dnia, aż do maksymalnej dawki dobowej – 200 mg karbidopy i 2 g lewodopy (8 tabletek w 3–4 dawkach) u pacjentów o masie ciała 70 kg.

Gdy przejście pacjenta z lewodopy na lek Nakom® odbywa się równolegle z innymi inhibitorami dekarboksylazy, ich stosowanie należy przerwać co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem terapii lekiem Nakom®.

Kombinacja leku z inhibitorami MAO-B może zwiększyć skuteczność leku Nakom® w kontrolowanych przypadkach akinezy i/lub dyskinezy.

U pacjentów stosujących jednocześnie z lekiem Nakom® inne leki przeciwparkinsonowe może zaistnieć konieczność dostosowania dawek tych środków.

Pacjenci w wieku podeszłym. Lek stosuje się u pacjentów w wieku podeszłym.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie zostały ustalone, dlatego nie zaleca się stosowania u pacjentów w wieku do 18 lat.

Przedawkowanie.

Objawy: zaburzenia rytmu serca, mimowolne ruchy, blefarospazm.

Leczenie: leczenie objawowe. Pirydoksyna (witamina B6) nie jest skutecznym środkiem zapobiegającym działaniu leku.

Wymagany jest monitoring elektrokardiograficzny i ścisła obserwacja pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia arytmii. Należy również wziąć pod uwagę, że pacjent może równocześnie przyjmować inne leki. Doświadczenie z zastosowaniem dializy jest ograniczone.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne występujące podczas leczenia lekiem Nakom® są spowodowane centralną neurofarmakologiczną aktywnością dopaminy. Reakcje te zazwyczaj ustępują po zmniejszeniu dawki. Najczęstsze objawy to dyskineza, w tym ruchy choreopodobne, dystonie i inne ruchy mimowolne oraz nudności. Pierwszymi objawami wskazującymi na potrzebę zmniejszenia dawki są drgania mięśni i blefaryzmy.

Inne poważne efekty uboczne to zmiany psychiczne, w tym myślenie paranoiczne i psychozy, depresja z tendencjami samobójczymi lub bez nich, demencja. Zanotowano przypadki patologicznej narkomanii, zwiększonego libido i hiperseksualności u pacjentów, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek; objawy te ustępują po zmniejszeniu dawki lub po zaprzestaniu terapii.

Inne efekty uboczne zgłaszane w związku z zastosowaniem lewodopy lub jej kombinacji z karbidopą zostały uporządkowane według układów narządów.

Zaburzenia układu nerwowego: dyskineza, w tym chorea, dystonia, bradykinezja, epizody bradykinezji (fenomen „włącz-wyłącz”) (może wystąpić po kilku miesiącach, a nawet latach od rozpoczęcia leczenia lewodopą i najprawdopodobniej jest związany z postępem choroby (w takich przypadkach może być konieczna korekta dawek i odstępów między nimi)), ataksja, osłabienie, dezorientacja, mrowienie, blefaryzmy, trizm, zawroty głowy/obrzęty, senność, w tym nadmierna senność dzienna i nagłe epizody zasypiania, parestezje, omdlenia, demencja, drżenie rąk, zaburzenia ekstrapiramidowe i ruchowe, zaburzenia koordynacji ruchu, zmęczenie, ból głowy, aktywacja utajonego zespołu Hornera, nieprzytomność, niewydolność oddechowa, upadki, zaburzenia chodu, drażliwość, drgawki.

Zaburzenia psychiczne: zaburzenia snu, epizody psychotyczne, w tym majaczenie, koszmary, halucynacje i myślenie paranoiczne, obniżona zdolność myślenia, depresja z rozwojem myśli samobójczych lub bez nich, dezorientacja, bezsenność, niepokój, zmiana stanu psychicznego, w tym mania, zaburzenia kontroli impulsów, takie jak patologiczna narkomania, zwiększone libido, hiperseksualność, możliwe objawy zaburzeń kontroli popędu i zachowania kompulsywne (przepychanie się, oniomania (impulsywne pragnienie dokonywania zakupów)), obserwowane u pacjentów przyjmujących agonisty dopaminy, w tym karbidopę/lewodopę, szczególnie w wysokich dawkach. Niepożądane działania te były zazwyczaj odwracalne po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia. Lęk, euforia, dysregulacyjny zespół dopaminergiczny.

Nowotwory łagodne, złośliwe i inne nowotwory (w tym torbiele i polipy): nowotwory łagodne, złośliwe i niezdiagnozowane, w tym torbiele i polipy, czerniak złośliwy.

Zaburzenia układu krwi: leukopenia, anemia hemolityczna i niehemolityczna, trombocytopenia, agranulocytoza.

Zaburzenia układu immunologicznego: naczynioruchowy obrzęk.

Zaburzenia przemiany materii: anoreksja, zwiększenie lub utrata masy ciała, obrzęki.

Zaburzenia narządu wzroku: podwójne widzenie, midryaza, kryzys okulomotoryczny (toniczne skurcze mięśni zewnętrznego gałki ocznej), zamglenie widzenia.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: zaburzenia rytmu serca/wrażenie kołatania serca, objawy ortostatyczne, w tym hipotensja tętnicza, nadciśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej, zapalenie żył, skłonność do utraty przytomności, omdlenia, zaczerwienienie, napływy krwi do twarzy.

Zaburzenia układu oddechowego: duszność, chrypka, nieprawidłowe oddychanie, dyspnea.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, ciemna ślina, dyspepsja, suchość i gorzki smak w ustach, nadmierna ślinotok, dysfagia, skrzypienie zębami, napady kichania, krwawienie z przewodu pokarmowego, wzdęcia, uczucie pieczenia języka, rozwój wrzodu dwunastnicy.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych: reakcje nadwrażliwościowe, w tym obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, swędzenie, choroba Schönleina-Henocha, wypadanie włosów, wysypka, przebarwienie potu na ciemny kolor, swędzenie, nadmierne pocenie się, aktywacja czerniaka złośliwego.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego: skurcze mięśni, skurcze mięśni.

Zaburzenia układu moczowego: opóźnione oddawanie moczu, nietrzymanie moczu, przebarwienie moczu na ciemny kolor, priapizm.

Inne: obrzęk, ogólne osłabienie i niedobór samopoczucia, uczucie drażliwości, złośliwy zespół neuroleptyczny.

Badania laboratoryjne: podwyższenie wskaźników czynności wątroby, takich jak fosfataza alkaliczna, alaninotransferaza (ALT), asparaginianotransferaza (AST), dehydrogenaza mleczanowa, bilirubina, azot mocznika we krwi, kreatynina, kwas moczowy, dodatni test Coombsa.

Rzadko obserwowano obniżenie hemoglobiny i hematokrytu, podwyższenie stężenia glukozy w osoczu, leukocytozę, bakteriurię, hematurię.

Opis niektórych efektów ubocznych.

ZDD – to zaburzenia uzależniające, które występowały u niektórych pacjentów przyjmujących karbidopę/lewodopę. U pacjentów w wyniku nadużywania leku obserwowano zachowanie kompulsywne, które w niektórych przypadkach mogło powodować ostrą dyskinezę.

Infekcje i inwazje: infekcje dróg moczowych.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w suchym, chronionym przed światłem miejscu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blisterze; po 10 (10 × 10) blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Lek Farmaceutyczna Spółka akcyjna.

lub

Lek Farmaceutyczna Spółka akcyjna.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

ul. Verovškova 57, Lublana 1526, Słowenia

lub

Trmlin, 2d, 9220 Lendava, Słowenia.