ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА КОНЦЕРТА® CONCERTA®

Состав:

действующее вещество: 1 таблетка пролонгированного действия содержит метилфенидата гидрохлорида 18 мг, 36 мг или 54 мг;

вспомогательные вещества: полиэтиленоксид 200К, полиэтиленоксид 7000К, повидон, кислота янтарная, кислота стеариновая, кислота фосфорная концентрированная, оксид железа желтый (Е 172), оксид железа черный (Е 172), бутилгидрокситолуол (Е 321), натрия хлорид, ацетат целлюлозы, полоксамер, гипромеллоза, воск карнаубский, макрогол 400, чернила Opacode черные, лактозы моногидрат, диоксид титана (Е 171), триацетин, (для таблеток 54 мг – оксид железа красный (Е 172)).

Лекарственная форма. Таблетки пролонгированного действия.

Основные физико-химические свойства:

18 мг – желтые капсуловидные таблетки с надписью «alza 18» с одной стороны;

36 мг – белые капсуловидные таблетки с надписью «alza 36» с одной стороны;

54 мг – коричнево-красные капсуловидные таблетки с надписью «alza 54» с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия. Код АТХ N06B A04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Гидрохлорид метилфенидата — умеренный стимулятор центральной нервной системы (ЦНС). Механизм его терапевтического действия при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) до конца не изучен. Считается, что метилфенидат блокирует обратный захват норадреналина и дофамина в пресинаптической части нейрона и усиливает высвобождение этих моноаминов во внеклеточную среду. Метилфенидат представляет собой рацемическую смесь d- и l-изомеров. d-изомер обладает более выраженной фармакологической активностью, чем l-изомер.

Фармакокинетика.

Всасывание

Метилфенидат быстро всасывается. После перорального приема препарата Концерта® верхний слой таблетки под оболочкой быстро всасывается, обеспечивая максимальную начальную концентрацию в течение 1–2 часов. Метилфенидат, содержащийся в двух следующих внутренних слоях таблетки, постепенно высвобождается в течение нескольких последующих часов. Максимальная концентрация метилфенидата в плазме крови достигается через 6–8 часов, после чего постепенно снижается. Прием препарата Концерта® один раз в день обеспечивает минимальные колебания концентрации метилфенидата в крови по сравнению с трехкратным приемом аналогичных препаратов с немедленным высвобождением метилфенидата. Уровень всасывания препарата Концерта® при однократном приеме в сутки сопоставим с уровнем всасывания препаратов с быстрым высвобождением.

После однократного приема препарата Концерта® 18 мг один раз в сутки у 36 взрослых средние фармакокинетические параметры составляли: максимальная концентрация (Cmax) – 3,7 ± 1,0 (нг/мл), время достижения максимальной концентрации (Tmax) – 6,8 ± 1,8 (ч), площадь под кривой концентрации (AUC) – 41,8 ± 13,9 (нг·ч/мл) и период полувыведения (t_1/2) – 3,5 ± 0,4 (ч).

Не было выявлено различий в фармакокинетике препарата после первого или повторного применения однократно в сутки, что подтверждает отсутствие какой-либо значимой кумуляции. Площадь под кривой концентрации (AUC) и период полувыведения (t_1/2) после повторного применения один раз в сутки соответствовали таковым после приема первой дозы препарата Концерта® 18 мг.

После однократного приема взрослыми доз 18, 36 и 54 мг в сутки максимальная концентрация (Cmax) и площадь под кривой концентрации (AUC) метилфенидата были пропорциональны дозе.

Распределение

Плазменная концентрация метилфенидата у взрослых пациентов и подростков после перорального приема снижалась биэкспоненциально. Период полувыведения препарата Концерта® у взрослых пациентов и подростков после перорального приема составлял около 3,5 часов. Коэффициент связывания метилфенидата и его метаболитов с белками плазмы составляет приблизительно 15 %. Объем распределения метилфенидата составляет приблизительно 13 л/кг.

Метаболизм

Основным путем метаболизма метилфенидата у человека является деэтерификация до альфа-фенил-пиперидинуксусной кислоты (РРА, примерно в 50 раз выше по сравнению с уровнем неизмененного вещества), которая оказывает слабое или вообще не оказывает фармакологического действия. У взрослых, принимающих препарат Концерта® один раз в сутки, уровень метаболизма до РРА соответствует таковому у пациентов, принимающих препараты метилфенидата три раза в день. Метаболизм однократной и многократных доз препарата Концерта® одинаков.

Выведение

Период полувыведения препарата Концерта® у взрослых после перорального приема составлял около 3,5 часов. После перорального приема около 90 % дозы выводится с мочой и от 1 до 3 % — с калом в виде метаболитов в течение 48–96 часов. Незначительное количество метилфенидата (<1 %) реабсорбируется из мочи. Основным метаболитом, выделяющимся с мочой, является альфа-фенил-пиперидинуксусная кислота (60–90 %).

После перорального приема радиоактивно меченного метилфенидата около 90 % радиоактивности было обнаружено в моче (у людей). Основным метаболитом мочи была РРА, составлявшая приблизительно 80 % дозы.

Влияние пищи

Не наблюдалось различий в фармакодинамике и фармакокинетике препарата Концерта® после его применения во время приема жирной пищи или натощак.

Особые группы пациентов

Пол

У здоровых взрослых средние значения показателя AUC(0-inf) для скорректированных по дозе параметров препарата Концерта® составляли 36,7 нг·ч/мл у мужчин и 37,1 нг·ч/мл у женщин без существенных различий между двумя группами.

Этническая принадлежность

У здоровых взрослых показатели AUC(0-inf) для скорректированных по дозе параметров препарата Концерта® были сопоставимы для всех этнических групп; однако, возможно, объем выборки был недостаточным для определения этнических вариаций в фармакокинетике.

Возраст

Фармакокинетика препарата Концерта® не изучалась у детей в возрасте до 6 лет. У детей в возрасте 7–12 лет фармакокинетические параметры препарата Концерта® после приема доз 18, 36 и 54 мг составляли (среднее значение ± СО): Cmax — 6,0 ± 1,3, 11,3 ± 2,6 и 15,0 ± 3,8 нг/мл соответственно; Tmax — 9,4 ± 0,02, 8,1 ± 1,1 и 9,1 ± 2,5 ч соответственно; AUC — 50,4 ± 7,8, 87,7 ± 18,2 и 121,5 ± 37,3 нг·ч/мл соответственно.

Увеличение возраста приводит к увеличению кажущегося клиренса при пероральном приеме (увеличение на 58 % у подростков по сравнению с детьми). Эти различия могут быть частично связаны с разницей в массе тела между данными возрастными группами. Можно предположить, что субъекты с большей массой тела могут иметь более низкую концентрацию общего метилфенидата при одинаковом дозировании.

Пациенты с нарушением функции почек

Нет данных о применении препарата Концерта® пациентам с почечной недостаточностью. После перорального применения радиоактивно меченного метилфенидата он интенсивно метаболизировался, и около 80 % радиоактивности выводилось с мочой в виде РРА. Поскольку почечный клиренс не является важным путем экскреции метилфенидата, считается, что почечная недостаточность не окажет существенного влияния на фармакокинетику препарата Концерта®.

Пациенты с нарушением функции печени

Опыт применения препарата Концерта® пациентам с печеночной недостаточностью отсутствует.

Клинические характеристики.

Показания.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Препарат Концерта® показан для лечения детей в возрасте от 6 лет и взрослых пациентов в возрасте до 65 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью подразумевает наличие симптомов гиперактивности и импульсивности, а также невнимательности, которые привели к ухудшению состояния и присутствовали в возрасте до 7 лет. Симптомы должны вызывать клинически значимое нарушение функций, например, социальных, учебных или профессиональных, и проявляться в двух или более окружающих средах, например, в школе (на работе) и дома. Симптомы не должны быть обусловлены другими психическими расстройствами. При невнимательном типе синдрома дефицита внимания как минимум 6 из следующих симптомов должны присутствовать в течение не менее 6 месяцев: недостаточная внимательность к деталям/небрежные ошибки; недостаточная продолжительность внимания; неспособность слушать других; неспособность доводить задачи до конца; плохая организованность; избегание задач, требующих длительной концентрации внимания; потеря вещей; отвлекаемость внимания; забывчивость. При гиперактивно-импульсивном типе СДВГ как минимум 6 из следующих симптомов должны присутствовать в течение не менее 6 месяцев: беспокойство; непоседливость; неадекватный бег/перемещение по комнате; трудности при выполнении «тихих» задач; постоянное движение; избыточная разговорчивость; быстрый ответ до окончания вопроса; неспособность ждать своей очереди; навязчивость. При комбинированном типе СДВГ должны присутствовать симптомы обоих типов: невнимательного и гиперактивно-импульсивного.

Специфическая этиология этого синдрома неизвестна, единого диагностического теста не существует. Постановка соответствующего диагноза требует использования медицинских и специализированных психологических, образовательных и социальных ресурсов. Способность к обучению может быть как нарушена, так и не нарушена. Диагноз должен устанавливаться в соответствии с критериями руководства по диагностике и статистике психических заболеваний DSM-IV или руководства Всемирной организации здравоохранения ICD-10 на основании полной истории болезни пациента и медицинского обследования.

Комплексная лечебная программа должна включать психологические, образовательные, социально-оздоровительные мероприятия. Лечение препаратом Концерта® не может назначаться всем без исключения детям и взрослым с диагнозом СДВГ; решение о его применении должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов и их хронического течения. Важным является соответствующая образовательная нагрузка, обычно также требуется психосоциальное вмешательство. Только когда лечебные мероприятия оказываются недостаточными, решение о назначении стимуляторов должно основываться на тщательном изучении тяжести симптомов пациента.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к метилфенидату или вспомогательным веществам, входящим в состав препарата;
• глаукома;
• феохромоцитома;
• одновременное применение с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также в течение как минимум 14 дней после их отмены (для предотвращения развития гипертензивного криза) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• гипертиреоз или тиреотоксикоз;
• наличие в настоящее время или в анамнезе тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии/анорексических расстройств, суицидальных наклонностей, психотических симптомов, тяжелых расстройств настроения, мании, шизофрении, невропатических расстройств/пограничного расстройства личности;
• наличие в настоящее время или в анамнезе тяжелого и эпизодического биполярного (аффективного) расстройства I типа (не контролируемого надлежащим образом);
• сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, такие как тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, окклюзия артерий, стенокардия, врожденные пороки сердца с нарушениями гемодинамики, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, аритмии и каналопатии (расстройства, вызванные дисфункцией ионных каналов), угрожающие жизни;
• уже существующие расстройства, такие как аневризма головного мозга; сосудистые нарушения, такие как васкулит или инсульт;
• наличие в настоящее время или в анамнезе синдрома Туретта или моторных тиков.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакокинетическое взаимодействие

Неизвестно, может ли метилфенидат влиять на концентрацию в плазме крови других лекарственных средств, применяемых одновременно. Поэтому следует соблюдать осторожность при комбинировании метилфенидата и других препаратов, особенно препаратов с узким терапевтическим диапазоном.

Метилфенидат клинически значимо не метаболизируется с участием CYP450. Не ожидается, что индукторы или ингибиторы ферментов системы цитохрома P450 будут оказывать клинически значимое влияние на фармакокинетику метилфенидата. С другой стороны, d- и l-энантиомеры метилфенидата не ингибируют ферменты цитохрома P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 или 3А.

Имеются данные, что метилфенидат может ингибировать метаболизм кумариновых антикоагулянтов, противосудорожных препаратов (например, фенобарбитала, фенитоина, примидона) и некоторых антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При начале применения метилфенидата или при его отмене может потребоваться коррекция дозы таких лекарственных средств и контроль их концентрации в плазме (или времени свертывания крови — для кумаринов).

Фармакодинамическое взаимодействие

Антигипертензивные препараты

Метилфенидат может снижать эффективность препаратов, предназначенных для лечения гипертонии.

Препараты, повышающие артериальное давление

Метилфенидат следует с осторожностью применять пациентам, одновременно принимающим любые препараты, повышающие артериальное давление (см. также информацию о сердечно-сосудистых и цереброваскулярных расстройствах в разделе «Особенности применения»).

В связи со способностью вызывать гипертонический криз метилфенидат противопоказан пациентам, получающим (в настоящее время или в течение предыдущих 14 дней) неселективные необратимые ингибиторы МАО (см. раздел «Противопоказания»).

Алкоголь

Алкоголь может усиливать побочные реакции психоактивных лекарственных средств, включая метилфенидат, со стороны ЦНС. Поэтому во время лечения препаратом пациентам рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя.

Серотонинергические лекарственные средства

Сообщалось о случаях серотонинового синдрома после одновременного применения метилфенидата и серотонинергических лекарственных средств. При необходимости применения серотонинергических лекарственных средств важно быстро выявлять симптомы серотонинового синдрома (см. раздел «Особенности применения»). При подозрении на серотониновый синдром следует как можно скорее прекратить применение метилфенидата.

Галогенсодержащие средства для наркоза

Существует риск внезапного повышения артериального давления во время хирургического вмешательства. В случае планирования хирургических операций прием метилфенидата в этот день следует отменить.

Агонисты α2-адренорецепторов центрального действия (например, клонидин)

Безопасность длительного применения комбинации метилфенидата и клонидина или других агонистов α2-адренорецепторов центрального действия не была тщательно изучена.

Допаминергические препараты

Метилфенидат следует принимать с осторожностью вместе с допаминергическими препаратами, включая антипсихотические препараты (нейролептики). Поскольку основным действием метилфенидата является повышение внеклеточного уровня дофамина, метилфенидат может быть связан с фармакодинамическими взаимодействиями при одновременном применении с прямыми и непрямыми агонистами дофамина, включая Л-ДОФА и трициклические антидепрессанты, или с антагонистами дофамина, включая антипсихотические препараты.

Особенности применения.

Лечение препаратом Концерта® не может назначаться всем без исключения пациентам с диагнозом СДВГ; решение о его применении должно основываться на тщательной оценке тяжести симптомов и их хронического течения.

Длительное применение (свыше 12 месяцев) у детей и подростков.

Безопасность и эффективность длительного применения метилфенидата детям систематически не изучались в ходе контролируемых исследований. Лечение метилфенидатом не должно быть бессрочным. Лечение метилфенидатом обычно прекращают во время или после периода полового созревания. Пациентов, принимающих метилфенидат в течение длительного времени (свыше 12 месяцев), следует регулярно обследовать и контролировать состояние их сердечно-сосудистой системы, рост, аппетит, а также появление новых или ухудшение уже существующих психических расстройств. К психическим расстройствам, течение которых необходимо контролировать, относятся моторные или вокальные тики, агрессивное или враждебное поведение, ажитация, тревожность, депрессия, психоз, мания, бред, раздражительность, отсутствие спонтанности, отчуждённость и чрезмерная персеверация.

Врач, выбирающий длительное (свыше 12 месяцев) применение метилфенидата детям и подросткам с СДВГ, должен периодически оценивать необходимость применения лекарственного средства каждому конкретному пациенту и устанавливать пробные периоды без применения препарата с целью оценки состояния пациента без фармакотерапии. Рекомендуется приостанавливать приём метилфенидата по меньшей мере один раз в год для оценки состояния ребёнка (желательно во время школьных каникул). Улучшение считается стойким, если применение лекарственного средства можно временно или окончательно прекратить.

Взрослые.

Безопасность и эффективность лечения взрослых как начальной терапии или как продолжения лечения после 18 лет не установлены. Если прекращение лечения не было успешным, когда подросток достиг 18-летнего возраста, может потребоваться продолжение лечения во взрослом возрасте.

Необходимость дальнейшего лечения этих взрослых пациентов следует регулярно оценивать. Такую оценку следует проводить ежегодно.

Зарегистрированы случаи внезапной смерти, инсульта и инфаркта миокарда у взрослых, получавших терапию стимуляторами ЦНС для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Несмотря на то, что роль стимуляторов в этих случаях не была установлена, взрослые пациенты более склонны к серьёзным нарушениям со стороны сердца, кардиомиопатии, серьёзным нарушениям сердечного ритма, заболеваниям коронарных артерий и другим нарушениям сердечной деятельности, чем дети. Взрослым с подобными заболеваниями не рекомендуется лечение с применением стимуляторов.

Пациенты пожилого возраста.

Метилфенидат не следует назначать пациентам пожилого возраста. Безопасность и эффективность препарата не изучались для данной категории пациентов.

Дети в возрасте до 6 лет.

Метилфенидат нельзя применять детям в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность препарата не изучались для данной категории пациентов.

Сердечно-сосудистые расстройства.

При принятии решения о назначении пациенту стимуляторов необходимо тщательно изучить анамнез (включая выяснение случаев внезапной сердечной смерти или смерти неустановленной этиологии, а также злокачественной аритмии в семейном анамнезе) и провести медицинский осмотр с целью выявления сердечных заболеваний. При выявлении последних пациенту необходимо пройти тщательное обследование у кардиолога. Пациенты, у которых выявлены такие симптомы, как сильное сердцебиение, боль в грудной клетке при физической нагрузке, потеря сознания неустановленной этиологии, одышка или другие симптомы сердечных заболеваний, должны пройти тщательное обследование у кардиолога.

Анализ данных, полученных в ходе клинических исследований применения метилфенидата детям с СДВГ, показал, что у пациентов, получающих метилфенидат, часто повышается систолическое и диастолическое артериальное давление более чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с соответствующими показателями у пациентов из контрольной группы. Последствия краткосрочного и длительного воздействия на сердечно-сосудистую систему у детей неизвестны. Нельзя исключить возможность осложнений как результат изменений, наблюдавшихся в ходе клинических исследований, особенно если лечение продолжается во взрослом возрасте. С осторожностью рекомендуется лечить пациентов, состояние здоровья которых может ухудшиться вследствие повышения артериального давления или ускорения сердечного ритма. Что касается состояний, при которых применение метилфенидата противопоказано, см. раздел «Противопоказания».

Следует вести тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы. Показатели артериального давления и пульса следует записывать при каждой коррекции дозы и в дальнейшем — не реже чем каждые 6 месяцев.

При определённых состояниях сердечно-сосудистой системы применение метилфенидата педиатрическим пациентам противопоказано (см. раздел «Противопоказания») без консультации детского кардиолога.

Внезапная смерть и наличие структурных сердечных патологий или других серьёзных заболеваний сердца.

При применении стимуляторов центральной нервной системы в обычных дозах были зарегистрированы случаи внезапной смерти у детей со структурными сердечными патологиями или серьёзными сердечными заболеваниями у некоторых из них. Хотя некоторые серьёзные заболевания сердца сами по себе могут вызывать повышенный риск внезапной смерти, применение стимуляторов противопоказано для лечения детей и подростков со структурными сердечными патологиями, кардиомиопатиями, серьёзными нарушениями сердечного ритма в анамнезе из-за повышенного риска симпатомиметических эффектов, связанных с применением стимуляторов.

Гипертензия и другие сердечно-сосудистые события.

Стимуляторы центральной нервной системы вызывают незначительное повышение среднего артериального давления (приблизительно на 2–4 мм рт. ст.) и частоты сердечных сокращений (приблизительно на 3–6 уд/мин), а у некоторых пациентов — и более выраженное. Не следует ожидать, что средние изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений будут кратковременными, и поэтому состояние всех пациентов необходимо контролировать на предмет более выраженных изменений частоты сердечных сокращений и артериального давления. Противопоказано назначать для лечения пациентов, в анамнезе которых имеется повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений, то есть у которых имеется тяжёлая гипертоническая болезнь сердца, сердечная недостаточность, недавний инфаркт миокарда или желудочковая аритмия.

Ненадлежащее применение и сердечно-сосудистые расстройства.

Ненадлежащее применение стимуляторов ЦНС может быть связано со внезапной смертью и другими побочными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цереброваскулярные расстройства.

Что касается цереброваскулярных расстройств, при которых применение метилфенидата противопоказано, см. раздел «Противопоказания». После начала лечения метилфенидатом пациентов с дополнительными факторами риска (например, сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, одновременным применением лекарственных средств, повышающих артериальное давление) следует обследовать на наличие неврологических симптомов при каждом визите к врачу.

Церебральный васкулит является очень редкой специфической реакцией на применение метилфенидата. Недостаточно доказательств, чтобы определить пациентов с повышенным риском, а первое появление симптомов является признаком наличия клинической проблемы. Ранняя диагностика при высокой подозрительности позволяет быстро прекратить терапию метилфенидатом и принять ранние лечебные меры. Данный диагноз следует учитывать у каждого пациента, у которого во время лечения метилфенидатом развиваются новые неврологические симптомы, соответствующие церебральной ишемии. Эти симптомы могут включать сильную головную боль, онемение, слабость, паралич и нарушения координации, зрения, речи, памяти.

Лечение метилфенидатом противопоказано пациентам с гемиплегическим церебральным параличом.

Психические расстройства.

Часто у пациентов с СДВГ имеются сопутствующие психические расстройства, что следует учитывать при назначении стимуляторов ЦНС. При возникновении новых психических симптомов или ухудшении уже существующих психических симптомов метилфенидат не следует применять, за исключением случаев, когда польза от применения превышает риски.

Следует наблюдать за пациентом на предмет возникновения новых или ухудшения уже существующих психических расстройств при каждой коррекции дозы, в дальнейшем — каждые 6 месяцев и при каждом визите к врачу; может быть целесообразным прекращение лечения.

Ухудшение течения уже существующих психотических или маниакальных симптомов.

У пациентов с психотическими расстройствами приём метилфенидата может усиливать симптомы нарушения поведения и расстройства мышления.

Появление новых психотических или маниакальных симптомов.

Обычные дозы метилфенидата могут вызывать психотические симптомы (зрительные/тактильные/слуховые галлюцинации и бред) у пациентов, в том числе у детей, без психотических заболеваний или мании в анамнезе. Если возникают маниакальные и психотические симптомы, причиной может быть применение метилфенидата, и, возможно, целесообразно прекращение лечения. В объединённом анализе краткосрочных плацебо-контролируемых исследований эти симптомы наблюдались примерно у 0,1 % (4 пациента из 3482, принимавших метилфенидат или амфетамин в течение нескольких недель в обычных дозах) пациентов, принимавших стимуляторы центральной нервной системы, по сравнению с 0 в группе плацебо.

Агрессивное или враждебное поведение.

Появление или усиление агрессии или враждебности может быть вызвано лечением стимуляторами.

Сообщалось о случаях агрессии у пациентов, получавших метилфенидат (см. раздел «Побочные реакции»). Появление или усиление агрессивного или враждебного поведения у пациентов, принимающих метилфенидат, необходимо контролировать в начале лечения, при каждой коррекции дозы, а затем не реже чем каждые 6 месяцев при каждом визите к врачу. Врачи должны оценивать необходимость коррекции режима лечения пациентов с изменением поведения и учитывать необходимость уменьшения или увеличения дозы препарата. Может быть целесообразным прекращение лечения.

Склонность к суициду.

Пациентов, у которых появляются суицидальные мысли или поведение во время лечения СДВГ, должен немедленно осмотреть врач. Следует учитывать обострение течения уже существующих психических расстройств и возможную причинно-следственную связь с лечением метилфенидатом. Может потребоваться лечение уже существующих психических расстройств, а также может быть целесообразным прекращение лечения.

Тики.

Метилфенидат связан с возникновением или обострением двигательных и вербальных тиков. Также сообщалось об ухудшении синдрома Туретта. Семейный анамнез следует оценивать, а клиническая оценка тиков или синдрома Туретта у детей должна предшествовать применению метилфенидата. Пациентов следует регулярно контролировать на предмет появления или ухудшения тиков во время лечения метилфенидатом. Мониторинг должен осуществляться при каждой коррекции дозы, а затем не реже чем каждые 6 месяцев или при каждом визите к врачу.

Тревожность, ажитация или напряжение.

При применении метилфенидата сообщалось о случаях тревожности, ажитации и напряжения (см. раздел «Побочные реакции»). Также применение метилфенидата связано с обострением уже существующих тревожности, ажитации или напряжения. Тревожность приводила к прекращению применения метилфенидата у некоторых пациентов. Перед применением метилфенидата необходимо обследовать пациента на предмет тревожности, ажитации или напряжения, а также необходим тщательный мониторинг пациента на предмет возникновения или ухудшения этих симптомов в ходе лечения, при каждой коррекции дозы и в дальнейшем — каждые 6 месяцев или при каждом приёме у врача.

Биполярные расстройства.

Противопоказано применение метилфенидата для лечения СДВГ у пациентов с сопутствующим биполярным расстройством (включая неконтролируемое биполярное расстройство I типа и другие формы биполярных расстройств) из-за возможного возникновения смешанных/маниакальных эпизодов у таких пациентов. Перед началом лечения метилфенидатом пациенты с сопутствующими депрессивными симптомами должны пройти надлежащее обследование с целью выявления риска биполярного расстройства; такое обследование должно включать детальное изучение анамнеза психических заболеваний, включая историю суицидов, биполярных расстройств и депрессий в семейном анамнезе. Тщательный мониторинг таких пациентов является важным (см. подраздел «Психические расстройства» выше и раздел «Способ применения и дозы»). В ходе лечения метилфенидатом следует проводить регулярное обследование пациентов на предмет симптомов не реже чем каждые 6 месяцев и при каждом визите к врачу.

Рост.

При длительном применении метилфенидата детям сообщалось о замедлении прироста массы тела и задержке роста.

Влияние метилфенидата на окончательный рост и массу тела в настоящее время неизвестно и изучается.

В ходе лечения метилфенидатом необходимо вести мониторинг физического развития: рост, массу тела и аппетит необходимо записывать не реже чем каждые 6 месяцев, вести карту физического развития. Следует рассмотреть целесообразность отмены лечения пациентов с признаками задержки роста и прироста массы тела.

Судороги.

Пациентам с эпилепсией метилфенидат следует применять с осторожностью, поскольку метилфенидат может снижать судорожный порог у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе, у пациентов с отклонениями ЭЭГ в анамнезе и редко при наличии отклонений ЭЭГ без эпилептических припадков, а также редко у пациентов с судорогами в анамнезе, но без отклонений ЭЭГ. Если частота эпилептических припадков увеличивается или появляются ранее отсутствовавшие эпилептические припадки, лечение метилфенидатом необходимо прекратить.

Препотизм.

При применении метилфенидата, включая лекарственное средство Концерта®, сообщалось о случаях возникновения длительных и болезненных эрекций, которые иногда требовали хирургического вмешательства, как у взрослых пациентов, так и у детей. В начале лечения сообщений о препотизме не было; эти случаи наблюдались на фоне длительного применения препарата, часто после увеличения дозы. Также случаи препотизма наблюдались в периоды приостановки терапии («отдых» от лечения или отмена лечения). Пациентам, у которых развиваются необычно длительные или частые и болезненные эрекции, следует немедленно обратиться к врачу.

Применение с серотонинергическими лекарственными средствами.

Сообщалось о случаях серотонинового синдрома после одновременного применения метилфенидата и серотонинергических лекарственных средств. При необходимости применения серотонинергических лекарственных средств важно быстро выявлять симптомы серотонинового синдрома. Эти симптомы могут включать изменения психического состояния (например, ажитацию, галлюцинации, кому), нарушения вегетативной нервной системы (например, тахикардию, колебания артериального давления, гипертермию), нервно-мышечные расстройства (например, гиперрефлексию, нарушения координации, ригидность) и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошноту, рвоту, диарею). При подозрении на серотониновый синдром следует как можно скорее прекратить применение метилфенидата.

Периферические заболевания сосудов, включая феномен Рейно.

Применение стимуляторов, в т.ч. препарата Концерта®, для лечения СДВГ связано с возникновением васкулопатии, в частности феномена Рейно. Признаки и симптомы обычно носят периодический и умеренный характер. Однако осложнения очень редко включают дискретные язвы или разрыв мягких тканей. Случаи периферической васкулопатии, а также феномен Рейно наблюдались в ходе постмаркетинговых исследований в разное время и при различной дозировке во всех возрастных группах в течение курса лечения. Эти признаки и симптомы обычно корректировались путём уменьшения дозы или полной отмены препарата. Детальное наблюдение за дискретными изменениями необходимо в ходе лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности с применением стимуляторов. Для некоторых пациентов может быть целесообразным дальнейшее медицинское наблюдение (например, направление в ревматологическое отделение).

Расстройства зрения.

Сообщалось о случаях нарушения аккомодации и нечёткости зрения во время терапии стимуляторами.

Нецелевое применение, злоупотребление и нарушение режима применения.

Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет неправильного применения препарата.

Метилфенидат следует с осторожностью назначать пациентам с известной наркотической или алкогольной зависимостью.

Хроническое злоупотребление метилфенидатом может привести к заметному снижению чувствительности и психологической зависимости с различными проявлениями нарушений поведения. Могут развиться выраженные психотические эпизоды, особенно при парентеральном применении.

Решение о выборе лечения метилфенидатом при лечении СДВГ необходимо принимать с учётом возраста пациента, наличия факторов риска расстройств (таких как сопутствующее оппозиционно-вызывающее расстройство, поведенческое расстройство и биполярное расстройство), вызванных приёмом психоактивных веществ, предыдущих и текущих случаев неправильного приёма препарата. С осторожностью препарат следует назначать эмоционально нестабильным пациентам, например пациентам с известными случаями наркотической или алкогольной зависимости, поскольку такие пациенты могут самостоятельно увеличить дозу.

Для некоторых пациентов с высоким риском неправильного приёма препарата назначение метилфенидата и других стимуляторов может быть нецелесообразным; следует рассмотреть возможность лечения без применения стимуляторов.

Отмена препарата.

Отмену применения препарата следует проводить под тщательным наблюдением, поскольку могут проявиться депрессия и хроническая гиперактивность. Некоторые пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении.

Также необходим тщательный надзор во время отмены препарата после злоупотребления, поскольку может возникнуть тяжёлая депрессия.

Усталость.

Метилфенидат не следует применять для профилактики или лечения нормальных состояний усталости.

Непереносимость лактозы.

Концерта® содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, не должны применять этот лекарственный препарат.

Выбор лекарственной формы метилфенидата.

Выбирать лекарственную форму препарата, содержащую метилфенидат, следует врачу с учётом индивидуальных особенностей пациента и ожидаемой продолжительности лечения.

Анализ крови на содержание наркотиков.

Поскольку Концерта® содержит метилфенидат, анализ крови может показать ложноположительный результат на содержание амфетаминов, особенно при иммунохимическом методе анализа.

Почечная или печеночная недостаточность.

Нет данных о применении метилфенидата пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Гематологические эффекты.

При длительной терапии рекомендуется регулярно проводить развёрнутый и дифференцированный анализ крови, а также определять количество тромбоцитов.

Возможность желудочно-кишечной непроходимости.

Поскольку таблетки Концерта® не подвергаются деформации и заметно не изменяют своей формы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), их не следует назначать пациентам с диагностированным острым искривлением ЖКТ (патологическим или ятрогенным) или пациентам с дисфагией или трудностями при глотании таблеток. Известны отдельные случаи развития обструктивных симптомов у пациентов со стриктурами ЖКТ при приёме лекарственных форм пролонгированного действия, не подвергающихся деформации в ЖКТ.

Для обеспечения пролонгированного действия препарата Концерта® таблетки необходимо применять только пациентам, способным проглотить их целиком. Пациентов следует проинформировать о необходимости проглатывать таблетку Концерта® целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Таблетки нельзя жевать, делить или крошить. Активное вещество постепенно и контролируемо высвобождается из нерастворимой оболочки. Оболочка таблетки выводится из организма; поэтому пациенты не должны волноваться, если заметят в своих испражнениях что-либо похожее на таблетку.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Данные когортного исследования в общей сложности около 3400 беременностей, выявленных в I триместре, не свидетельствуют об увеличении риска общих врождённых пороков. Зафиксирована небольшая частота сердечных пороков развития (сведённый относительный риск 1,3; 95 % ДИ, 1,0–1,6): 3 новорождённых, рождённых с врождёнными пороками сердца, на каждые 1000 женщин, получавших метилфенидат в первом триместре беременности, по сравнению с беременными, которые не получали лечение.

Были спонтанные сообщения о случаях сердечно-лёгочной токсичности у новорождённых, особенно фетальной тахикардии и дыхательной недостаточности.

Исследования на животных продемонстрировали тератогенное действие метилфенидата при применении в дозах, токсичных для организма матери.

Метилфенидат не рекомендуется применять во время беременности, за исключением случаев, когда откладывание лечения несёт больший риск для беременности.

Кормление грудью

Метилфенидат проникает в грудное молоко человека. На основании исследований образцов грудного молока, полученных от 5 женщин, концентрации в грудном молоке для новорождённого составляли от 0,16 % до 0,7 % от дозы с поправкой на массу тела, коэффициент перехода из крови в грудное молоко составлял от 1,1 до 2,7.

Было сообщение об одном случае неопределённого снижения массы тела новорождённого в течение периода, когда женщина применяла метилфенидат, однако после отмены препарата масса тела восстановилась и ребёнок продолжал набирать вес. Нельзя исключить риск для ребёнка, которого кормят грудью.

Необходимо решить вопрос о целесообразности прекращения кормления грудью или прекращения приёма препарата, учитывая степень его важности для матери.

Фертильность

В ходе доклинических исследований не наблюдалось влияния на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Метилфенидат может вызывать головокружение, сонливость и расстройства зрения, включая трудности с аккомодацией, диплопию и нечёткость зрения. Всё это может влиять на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами. Пациентов необходимо предупредить о возможных побочных реакциях и посоветовать избегать потенциально опасной деятельности, такой как управление автомобилем или работа с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Лечение препаратом следует назначать и проводить под тщательным наблюдением врача-психиатра, имеющего опыт лечения поведенческих расстройств у детей/подростков.

Обследование перед началом лечения.

Перед назначением препарата необходимо провести базовое обследование сердечно-сосудистой системы пациента, включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В анамнезе следует указать лекарственные средства, применяемые одновременно, наличие или имевшиеся в прошлом медицинские или психические расстройства или симптомы, семейный анамнез по поводу внезапной сердечной смерти или смерти неустановленной причины, а также точную запись роста и массы тела до начала лечения (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Наблюдение.

Следует постоянно контролировать рост, психическое и сердечно-сосудистое состояние пациента (см. раздел «Особенности применения»).

• Артериальное давление и пульс следует отмечать в процентильных таблицах при каждой коррекции дозы, а затем — не реже чем каждые 6 месяцев.
• Рост, массу тела и аппетит следует отмечать не реже чем каждые 6 месяцев в карте физического развития.
• Следует контролировать появление новых или обострение уже существующих психических расстройств при каждой коррекции дозы, а затем — не реже чем каждые 6 месяцев и при каждом визите к врачу.

Необходимо контролировать пациентов на предмет злоупотребления или неправильного применения лекарственного средства.

Титрование дозы

В начале лечения необходимо тщательное титрование дозы препарата Концерта®. Титрование дозы следует начинать с наименьшей возможной дозы. Дозу можно изменять, увеличивая её на 18 мг с интервалом в одну неделю у пациентов, у которых не достигнут желаемый терапевтический эффект. Суточная доза выше 54 мг для детей и 72 мг для подростков и взрослых пациентов не изучалась и не рекомендуется.

Пациенты, впервые принимающие метилфенидат.

Клинический опыт применения Концерты® пациентам, впервые принимающим метилфенидат, ограничен. Применение Концерты® не может быть показано всем детям с СДВГ. У некоторых пациентов может быть достаточным лечение низкими дозами метилфенидата с немедленным высвобождением. Необходимо осторожное титрование дозы с целью избежания неоправданно высоких доз метилфенидата.

Рекомендуемая начальная доза препарата Концерта® для пациентов, ранее не принимавших метилфенидат, или принимающих другие стимуляторы, составляет 18 мг один раз в сутки для детей и 18 или 36 мг один раз в сутки для взрослых (см. таблицу 1).

Таблица 1

Длительное применение (дольше чем 12 месяцев) у детей и подростков.

Безопасность и эффективность длительного применения метилфенидата не были достаточно изучены в ходе контролируемых исследований. Специалисты, которые считают, что длительное (более 12 месяцев) применение препарата Концерта® необходимо для лечения пациентов с СДВГ, должны проводить периодический пересмотр целесообразности длительного применения препарата для каждого пациента индивидуально и с периодами отмены препарата для оценки состояния пациента. Рекомендуется приостанавливать терапию метилфенидатом по крайней мере 1 раз в год для оценки состояния ребенка (желательно во время школьных каникул). Улучшение состояния может сохраняться в течение приостановки или отмены лечения.

Снижение дозы и отмена препарата

Если улучшение состояния пациента не наблюдается в течение одного месяца после соответствующего подбора дозы, лечение препаратом следует прекратить. В случае парадоксального усиления симптомов или других серьезных побочных реакций дозу препарата необходимо снизить или полностью отменить препарат.

Пациенты пожилого возраста.

Метилфенидат не следует применять пациентам пожилого возраста, поскольку безопасность и эффективность не установлены.

Способ применения.

Таблетку Концерты® необходимо глотать целиком, запивая жидкостью, таблетку нельзя жевать, делить на части или крошить (см. раздел «Особенности применения»).

Препарат Концерта® можно принимать независимо от приема пищи.

Препарат Концерта® необходимо принимать 1 раз в день, утром.

Дети.

Метилфенидат не рекомендуется применять детям в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность для этой категории пациентов не установлены.

Передозировка.

При оценке состояния пациента и для эффективности устранения передозировки необходимо помнить, что это препарат с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества.

Признаки и симптомы

Острая передозировка, главным образом вследствие чрезмерной стимуляции центральной и симпатической нервной системы, может привести к рвоте, возбуждению, тремору, гиперрефлексии, мышечным подергиваниям, судорогам (которые могут предшествовать коме), эйфории, спутанности сознания, рабдомиолизу, галлюцинациям, бреду, чрезмерному потоотделению, приливам, головной боли, гипертермии, тахикардии, сильному сердцебиению, сердечной аритмии, артериальной гипертензии, расширению зрачков и сухости слизистых оболочек.

Лечение

Специфического антидота метилфенидата не существует.

Необходимо применять общие поддерживающие мероприятия.

Пациента необходимо защитить от возможного самоповреждения и изолировать от внешних раздражителей, которые могут ухудшить состояние существующей гиперстимуляции ЦНС. Эффективность активированного угля не установлена.

Следует обеспечить и поддерживать хорошую проходимость и вентиляцию дыхательных путей; при признаках гиперпирексии может потребоваться охлаждение пациента.

Эффективность перитонеального диализа и гемодиализа при передозировке метилфенидатом не установлена.

Побочные реакции.

В таблице 2 ниже указаны побочные реакции, выявленные в ходе клинических исследований с участием детей, подростков и взрослых, а также побочные реакции из постмаркетинговых спонтанных сообщений о клинических случаях, связанных с применением препарата Концерта® и других лекарственных форм метилфенидата.

Частота побочных реакций классифицирована следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10 000) и неизвестно (нельзя оценить на основании имеющихся данных).

Таблица 2

* - См. раздел «Особенности применения»

- Частота рассчитана на основе данных клинических исследований с участием взрослых, а не детей; может также применяться для детей.

† - Частота рассчитана на основе данных клинических исследований; более высокая частота сообщалась в клинических исследованиях с участием взрослых по сравнению с детьми и подростками.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 28 или 30 таблеток в флаконе из полиэтилена высокой плотности, закрытом крышкой с защитой от открывания детьми; по 1 флакону в картонной пачке. Флакон содержит пакетик(и) с осушителем (силикагелем).

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Ответственный за выпуск серии:

Янссен Фармацевтика НВ / Janssen Pharmaceutica NV

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Турнхаутсевег 30, Берсе, 2340, Бельгия / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.