ДИКЛАСЕЛ

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДИКЛАСЕЛ (DIСLASEL)

Состав:

действующие вещества: диклофенак натрия, гидрохлорид лидокаина;

1 мл содержит: диклофенака натрия 37,5 мг и гидрохлорида лидокаина 10 мг;

вспомогательные вещества: динатрия эдетат, ацетилцистеин, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль 400, гидроксид натрия, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или слегка желтовато-коричневая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Лекарственное средство Дикласел содержит натриевую соль диклофенака — нестероидное действующее вещество с выраженным противоревматическим, противовоспалительным, обезболивающим и антипирическим действием. Основным механизмом его действия считается подавление биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в развитии воспаления, боли и повышения температуры.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства лекарственного средства обеспечивают выраженный клинический эффект, характеризующийся исчезновением боли в покое, боли при движении, утренней скованности и отека суставов, а также улучшением функциональных свойств суставов.

При посттравматических/послеоперационных воспалениях диклофенак натрия быстро уменьшает острый болевой синдром и боль при движении, а также снижает отеки, вызванные воспалением и травмами.

При одновременном применении для лечения послеоперационной боли диклофенак натрия значительно снижает потребность в опиоидах. Лекарственное средство Дикласел оказывает выраженный обезболивающий эффект при умеренных и сильных болях невоспалительного происхождения уже через 15–30 минут после введения — его можно применять для начальной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, а также для лечения боли, обусловленной невоспалительным воспалением.

Фармакокинетика

Всасывание. После внутримышечного введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 10–20 минут. Терапевтическая концентрация лекарственного средства Дикласел в плазме крови составляет 0,7–2,0 мкг/мл. Повторное введение лекарственного средства не вызывает изменений со стороны почек. При соблюдении рекомендованных интервалов между введениями накопления лекарственного средства в организме не наблюдается.

Распределение. 99,7 % диклофенака связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Средний объём распределения натрия диклофенака составляет 0,12–0,17 л/кг.

Лекарственное средство проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация определяется через 2–4 часа после достижения пиковых значений концентрации. При этом период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Благодаря этому уже через 4–6 часов после введения концентрация действующего вещества в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и остаётся на более высоком уровне в течение 12 часов.

Метаболизм. Около половины всей введённой дозы действующего вещества подвергается метаболизму при первом прохождении. Вследствие этого площадь под кривой «концентрация/время» (AUC) после перорального или ректального приёма лекарственного средства примерно в два раза меньше, чем AUC после парентерального введения эквивалентной дозы препарата.

Биотрансформация лекарственного средства происходит частично путём глюкуронирования и метоксилирования. Два фенольных метаболита, образующихся при этом, являются фармакологически активными, но в меньшей степени, чем сам диклофенак натрия.

Выведение. Диклофенак натрия выводится из плазмы крови со скоростью системного клиренса 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± стандартное отклонение). Конечный период полувыведения лекарственного средства составляет 1–2 часа. Около 60 % введённой дозы выводится почками в виде метаболитов и менее 1 % — в неизменённом виде. Оставшаяся часть введённой дозы выводится в метаболизированной форме с желчью, а затем с калом.

Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. Значительных различий во всасывании, метаболизме и выведении лекарственного средства у пожилых пациентов не наблюдалось. У пациентов с нарушением функции почек после применения обычной дозы лекарственного средства не наблюдалось увеличение количества неизменённого действующего вещества. Если клиренс креатинина был менее 10 мл/мин, уровень метаболитов в плазме крови в состоянии равновесия был примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Несмотря на это, в конечном итоге метаболиты выводились с желчью. При нарушениях функции печени (хронический гепатит, компенсированный цирроз печени) фармакокинетика и метаболизм лекарственного средства не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией печени.

Клинические характеристики

Показания

Применять в виде внутримышечных инъекций при следующих состояниях:

• воспалительные или дегенеративные формы ревматизма, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, периартикулярный ревматизм;
• острые приступы подагры;
• почечная и печеночная колики;
• боль, воспаление и отек после травм и хирургических вмешательств;
• тяжелые приступы мигрени.

Противопоказания

• гиперчувствительность к действующим веществам или к любым другим компонентам лекарственного средства;
• повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или к другим амидным местноанестезирующим средствам;
• судорожные приступы в анамнезе, вызванные применением лидокаина;
• порфирия;
• миастения;
• антикоагулянтная терапия;
• кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
• активная форма язвенной болезни / кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь / кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения);
• активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация;
• как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС вызывает приступы бронхиальной астмы, бронхоспазм, ангионевротический отек, крапивницу, острый ринит, назальные полипы или симптомы, подобные аллергии;
• воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
• печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлда — Пью);
• почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м²);
• застойная сердечная недостаточность [II–IV функциональный класс по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)];
• ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесших инфаркт миокарда;
• цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак;
• заболевания периферических артерий;
• противопоказан для лечения периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или при использовании аппарата искусственного кровообращения);
• тяжелые нарушения проводящей системы сердца, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром Адамса — Стокса, синдром Вольфа — Паркинсона — Вайта, полная поперечная блокада сердца, брадикардия, кардиогенный или гиповолемический шок, выраженная артериальная гипотензия;
• высокий риск послеоперационного кровотечения, нарушений свертывания крови, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Могут наблюдаться следующие взаимодействия лекарственного средства Дикласел или других лекарственных форм диклофенака.

Диклофенак может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. При одновременном применении рекомендуется контролировать уровни лития и дигоксина в сыворотке крови.

Прием диклофенака натрия одновременно с диуретиками или антигипертензивными лекарственными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может привести к снижению антигипертензивного эффекта. Такие комбинации следует применять с осторожностью, артериальное давление у этих пациентов, особенно пожилого возраста, следует тщательно контролировать. Пациентам необходимо употреблять достаточное количество жидкости. Рекомендуется контролировать функцию почек в начале сопутствующей терапии и регулярно в дальнейшем, особенно при приеме диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому оценку состояния пациентов следует проводить чаще.

Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Рекомендуется с осторожностью применять диклофенак натрия вместе с антикоагулянтами и антиагрегантами, поскольку их комбинированное применение повышает риск кровотечения. Хотя доказательств влияния диклофенака на действие антикоагулянтов не выявлено, поступали отдельные сообщения о риске геморрагических осложнений у пациентов, одновременно принимавших диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, при необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов.

Одновременное применение системных НПВС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.

Гипогликемические препараты. Установлено, что диклофенак натрия можно назначать вместе с пероральными гипогликемическими препаратами, и это не влияет на их клинические эффекты. Однако имеются отдельные сообщения о гипогликемических и гипергликемических реакциях после назначения диклофенака натрия, требовавших изменения доз гипогликемических препаратов. В связи с этим при такой комбинированной терапии рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови. Также известны отдельные случаи метаболического ацидоза при одновременном применении диклофенака и метформина, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВС, в частности диклофенака, менее чем за 24 часа до применения метотрексата рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом менее 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса за счет влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин и такролимус.

Имеются отдельные сообщения о развитии судорог, которые, возможно, были результатом одновременного применения хинолоновых антибиотиков и НПВС. Судороги возможны у пациентов как с наличием, так и без наличия в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении применения хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и колестипол могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака, поэтому рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/колестипола.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Требуется осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Рекомендуется с осторожностью назначать диклофенак одновременно с сильнодействующими ингибиторами CYP2C9 (такими как сульфинпиразон и вориконазол), поскольку это может привести к значительному увеличению пиковой концентрации в плазме крови и усилению действия диклофенака вследствие ингибирования его метаболизма.

Алкоголь. Применение НПВС и одновременное употребление алкоголя может усиливать побочные эффекты действующего вещества, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы (ЦНС).

Также могут наблюдаться взаимодействия, связанные с содержанием гидрохлорида лидокаина.

При применении лидокаина в комбинации с антиаритмическими средствами, β-адреноблокаторами или антагонистами кальция следует учитывать аддитивное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость, внутрижелудочковую проводимость и силу сокращения.

β-адреноблокаторы, пропранолол и другие, а также циметидин, пентазоцин, бупивакаин, хинидин, дизопирамид, амитриптилин, нортриптилин, хлорпромазин, имипрамин повышают уровень лидокаина в сыворотке крови, уменьшая его печеночный метаболизм.

При интоксикации сердечными гликозидами, гликозидами наперстянки лидокаин может усиливать тяжесть атриовентрикулярной (АВ) блокады. Лидокаин ослабляет кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

При одновременном применении с антиаритмическими средствами (амиодароном, верапамилом, хинидином и др.) или противосудорожными средствами (производными гидантоина) и фенитоином усиливается кардиодепрессивное действие лидокаина.

При одновременном применении со снотворными и седативными средствами, средствами для наркоза (гексобарбитал, тиопентал натрия внутривенно) возможно усиление угнетающего действия на ЦНС.

При одновременном применении с прокаинамидом возможны бред, галлюцинации. Лидокаин может усиливать действие лекарственных средств, блокирующих нервно-мышечную передачу, поскольку последние уменьшают проводимость нервных импульсов.

Этанол усиливает угнетающее действие лидокаина на дыхание.

Норэпинефрин, мексилетин — усиливается токсичность лидокаина (снижается клиренс лидокаина).

Изадрин и глюкагон — повышается клиренс лидокаина.

Мидазолам умеренно повышает концентрацию лидокаина в крови.

Ингибиторы моноаминооксидазы, аминазин, бупивакаин, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин — при комбинированном применении с лидокаином повышается риск развития артериальной гипотензии и удлиняется местноанестезирующее действие последнего.

Наркотические анальгетики (например, морфин) — при комбинированном применении с лидокаином усиливается анальгезирующий эффект наркотических анальгетиков, однако усиливается и угнетение дыхания.

Прениламин — повышается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».

Пропафенон — возможное увеличение продолжительности и тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.

Рифампицин — возможное снижение концентрации лидокаина в крови.

Полимиксин В — следует контролировать функцию дыхания.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) — при комбинированном применении с лидокаином способствуют замедлению всасывания лидокаина и удлиняют его действие. Гуанадрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафан — при комбинированном применении для спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск выраженной гипотензии и брадикардии. Ацетазоламид, тиазидные и петлевые диуретики — при комбинированном применении с лидокаином вызывают гипокалиемию и уменьшают эффект последнего.

Антикоагулянты (в т.ч. ардепарин, далтепарин, данапароид, эноксапарин, гепарин, варфарин) — при комбинированном применении с лидокаином увеличивают риск развития кровотечений.

Особенности применения

Общие рекомендации. При лечении НПВС, в частности селективными или неселективными ингибиторами ЦОГ-2, могут возникать язвы, кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия предупреждающих симптомов или серьёзных желудочно-кишечных осложнений в анамнезе. Риск нежелательных эффектов можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Диклофенак натрия, как и другие НПВС, повышает риск развития серьёзных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта. Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определённых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. В связи с отсутствием сопоставимых клинических данных по длительному лечению максимальными дозами диклофенака подобный повышенный риск не может быть исключён. При отсутствии соответствующих данных перед применением диклофенака необходимо тщательно оценить соотношение риска и пользы у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Диклофенак следует применять только после тщательного анализа возможных рисков и преимуществ такого лечения. Необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения.

Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. По этой причине диклофенак следует применять с особой осторожностью у пациентов с нарушением функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, одновременно принимающих диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к развитию гиповолемии.

Последствия, как правило, более серьёзны у пожилых пациентов. Следует проявлять осторожность при назначении препарата пожилым пациентам. В частности, для пожилых пациентов со слабым здоровьем и для пациентов с низким индексом массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы.

Следует избегать применения лекарственного средства Дикласел с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и риска развития дополнительных побочных эффектов.

Как и при применении других НПВС, при применении диклофенака возможны аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — тяжёлой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомами такой реакции являются боль в груди, возникающая в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Нестероидные противовоспалительные средства из-за своих фармакодинамических свойств могут маскировать признаки и симптомы инфекции. При длительном применении анальгетиков может развиваться головная боль, которую нельзя лечить увеличением дозы этих препаратов.

Влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При применении всех НПВС, в частности диклофенака, сообщалось о желудочно-кишечных кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными и возникать в любой момент во время лечения, независимо от наличия или отсутствия предупреждающих симптомов или серьёзных проявлений со стороны ЖКТ в анамнезе. Эти явления, как правило, имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Диклофенак натрия необходимо применять под медицинским наблюдением и с осторожностью у пациентов с симптомами, указывающими на заболевания ЖКТ, или с язвой желудка или кишечника, кровотечением, перфорацией ЖКТ в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении доз НПВС, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложнённой кровотечением или перфорацией, а также у пожилых пациентов. Если на фоне применения лекарственного средства Дикласел у пациентов развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва ЖКТ, препарат необходимо отменить.

При применении НПВС у пожилых пациентов чаще возникают нежелательные реакции, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск нарушений ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложнённой кровотечением или перфорацией, а также у пожилых пациентов, пациентов со слабым здоровьем или с низкой массой тела, препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего возможного времени. Таким пациентам, а также пациентам, регулярно принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты / аспирина или другие лекарственные средства, повышающие риск нежелательного действия на ЖКТ, целесообразно назначать комбинированную терапию с препаратами, обладающими защитным действием на слизистую оболочку желудка (например, ингибиторы протонной помпы или мизопростол).

Пациенты с токсичностью ЖКТ в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также необходима осторожность у пациентов, получающих сопутствующие препараты, повышающие риск язвы или кровотечений, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС.

При применении НПВС, включая диклофенак, возрастает риск утечки из желудочно-кишечного анастомоза — тщательное медицинское наблюдение и осторожность необходимы при применении диклофенака после хирургических вмешательств на ЖКТ.

Влияние на печень. Пациентам с нарушением функции печени, которым назначают диклофенак натрия, необходим тщательный медицинский контроль, поскольку на фоне приёма препарата их состояние может ухудшаться. При лечении НПВС, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Такие изменения наблюдались при применении диклофенака в клинических исследованиях очень часто (приблизительно у 15 % пациентов), однако редко сопровождались клиническими симптомами. В большинстве таких случаев повышение этих показателей остаётся в пределах граничных значений. Часто (у 2,5 %) отмечалось умеренное повышение этих показателей выше нормы (от ≥ 3 до < 8 × ВГН [верхняя граница нормы]), тогда как частота значительного повышения уровней этих ферментов (≥ 8 × ВГН) составляла приблизительно 1 %. У 0,5 % пациентов, помимо повышения уровней печеночных ферментов, развивались клинически манифестные поражения печени (эозинофилия, сыпь). Повышенная концентрация ферментов, как правило, была обратимой после прекращения приёма препарата.

Если при приёме препарата нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если появляются клинические признаки или симптомы заболеваний печени (например, гепатит) или другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), диклофенак натрия необходимо отменить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов. Необходимо с осторожностью применять лекарственное средство Дикласел пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки. Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное применение высоких доз НПВС, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к задержке жидкости, отёкам и артериальной гипертензии.

Особое внимание следует уделить пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или лекарственными средствами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам со значительным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Отмена терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению. В целом частое и регулярное применение анальгетиков, особенно комбинации нескольких анальгетических препаратов, может привести к стойкому поражению почек, сопровождающемуся риском развития почечной недостаточности («анальгетическая нефропатия»).

Влияние на кожу и подкожную клетчатку. Очень редко в связи с применением НПВС могут наблюдаться тяжёлые реакции со стороны кожи, в частности эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда — со смертельным исходом. Наибольший риск развития таких реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев эти реакции появляются в течение первого месяца лечения. При первых проявлениях сыпи на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности лекарственное средство Дикласел необходимо отменить. Как и другие НПВС, диклофенак редко может вызывать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные, у пациентов, ранее не принимавших этот препарат.

Реакции в месте инъекции. Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекции (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита, связанного с лечением НПВС.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Как правило, диклофенак не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости применения диклофенака пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) необходимо тщательно взвесить соотношение риска и пользы и назначать только в дозах до 100 мг в сутки, если курс лечения превышает 4 недели.

Поскольку сердечно-сосудистые риски возрастают с увеличением дозы диклофенака и продолжительности лечения, его необходимо применять кратчайший возможный период и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель. Применять с осторожностью у пациентов в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточностью лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку в связи с применением НПВС, в частности диклофенака, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, несколько увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями назначать диклофенак не рекомендуется. В случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска и пользы и только в дозировке не более 100 мг/сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьёзных артериальных тромбоэмболических осложнений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникать без предупреждающих симптомов. В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу. При наличии у пациента застойной сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV по NYHA) применение препарата противопоказано.

Влияние на гематологические показатели. Поскольку НПВС могут временно подавлять агрегацию тромбоцитов, при длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВС, рекомендуется контролировать гематологические показатели. Пациенты с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими отклонениями требуют тщательного наблюдения.

Астма в анамнезе. У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (назальными полипами), хронической обструктивной болезнью лёгких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно если они ассоциированы с симптомами, напоминающими аллергический ринит) чаще, чем у других пациентов, наблюдаются такие реакции на приём НПВС, как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков, лейкотриеновая астма, аспириновая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие лекарственные средства, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия может спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с анамнезом бронхиальной астмы.

Фертильность у женщин. Лекарственное средство Дикласел может влиять на женскую фертильность и поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения лекарственного средства женщинам, имеющим трудности с зачатием, а также женщинам, проходящим обследование по поводу бесплодия.

Лидокаин. Вводить лидокаин могут только медицинские работники. Как и другие препараты, содержащие лидокаин, лекарственное средство Дикласел следует с осторожностью назначать пациентам с эпилепсией, нарушением проводимости сердца, дыхательной недостаточностью.

Поскольку лекарственное средство Дикласел содержит лидокаин, следует учитывать, что при обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжёлые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отёка. Лидокаин оказывает выраженный аритмогенный эффект, поэтому необходимо с осторожностью применять лекарственное средство лицам с жалобами на аритмию в анамнезе.

Применять с осторожностью пациентам с сердечной недостаточностью умеренной степени, артериальной гипотензией умеренной степени, неполной АВ-блокадой, АВ-блокадой I степени, нарушением внутрижелудочковой проводимости, нарушениями функции печени и почек умеренной степени (клиренс креатинина 10 мл/мин), нарушениями функции дыхания, эпилепсией, повышенной судорожной готовностью, тяжёлой миастенией, после операций на сердце, при генетической предрасположенности к гипертермии, ослабленным больным и пожилым пациентам, при введении в воспалённую (инфицированную) область.

При применении лидокаина обязательным является ЭКГ-контроль. В случае нарушения деятельности синусового узла, удлинения интервала PQ, расширения QRS или при развитии новой аритмии следует уменьшить дозу или отменить лекарственное средство. Перед применением лидокаина при заболеваниях сердца (гипокалиемия снижает эффективность лидокаина) необходимо нормализовать уровень калия в крови.

Другое. Из-за наличия в составе пропиленгликоля лекарственное средство Дикласел может вызывать симптомы, схожие с теми, что возникают при употреблении алкоголя.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью

Период беременности

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. В течение первого и второго триместров беременности диклофенак не следует назначать, за исключением случаев крайней необходимости. Если диклофенак применяют женщинам, пытающимся забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Доношенный мониторинг на предмет олигогидрамниона может быть целесообразным после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион.

Во время III триместра все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:

риски для плода:

• сердечно-лёгочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушение функции почек (см. выше);

риски для женщины в конце беременности и для новорождённого:

• удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Следовательно, диклофенак противопоказан в течение третьего триместра беременности.

Применение лекарственного средства Дикласел, как и других препаратов, содержащих гидрохлорид лидокаина, противопоказано в период беременности.

Период кормления грудью

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорождённого, диклофенак не следует применять женщинам во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребёнка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием, или тем, кто проходил обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение диклофенака.

На основании соответствующих данных исследований у животных нельзя исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Значимость этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Пациентам, у которых возникли нарушения зрения, головокружение, сонливость, вялость, повышенная утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Дозу подбирает врач индивидуально. Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего времени, учитывая цель лечения для каждого конкретного пациента.

Поскольку существует риск развития анафилактических реакций вплоть до шока, после введения препарата Дикласел пациент должен находиться под наблюдением не менее 1 часа, при этом должны быть готовы средства для оказания неотложной медицинской помощи.

Препарат Дикласел применяют в виде внутримышечных инъекций. Во избежание повреждения нервов или других тканей в месте введения необходимо соблюдать нижеприведённые указания. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии, медикаментозной эмболии (синдром Николау) и некрозу в месте инъекции.

Обычная разовая доза препарата — 1 ампула (то есть 75 мг диклофенака натрия), вводимая в асептических условиях внутримышечно 1 раз в сутки путём глубокой инъекции в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы.

Раствор следует использовать сразу после вскрытия ампулы. Любое количество неиспользованного раствора необходимо утилизировать.

При сильных болях (например, коликах) препарат можно вводить как исключение 2 раза в сутки с интервалом в несколько часов, обязательно при этом меняя место инъекции. Сочетание парентерального введения препарата Дикласел с другими лекарственными формами диклофенака (таблетки, капсулы, ректальные капсулы, гель или пластырь) допустимо при условии, что максимальная суточная доза диклофенака натрия не превышает 150 мг.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения одной ампулы 75 мг, дозу вводить по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Отсутствуют доступные данные о применении препарата Дикласел для лечения приступов мигрени более чем 1 день. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг (в виде распределённых доз, вводимых в форме суппозиториев).

Длительность парентерального применения препарата Дикласел не должна превышать 2 дней.

Препарат Дикласел не применять для внутривенной инъекции/инфузии.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания или значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение диклофенаком в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должны получать лечение диклофенаком только после тщательной оценки рисков и только в дозах до 100 мг в сутки, если курс лечения превышает 4 недели (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с почечной недостаточностью противопоказано (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²). Специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозировке. С осторожностью следует применять пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с печеночной недостаточностью противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозировке. С осторожностью следует применять диклофенак пациентам с нарушением функции печени лёгкой и средней степени тяжести (см. раздел «Особенности применения»).

Пациентам пожилого возраста коррекция начальной дозы, как правило, не требуется, однако рекомендуется соблюдать осторожность, особенно при назначении пациентам со слабым здоровьем и низкой массой тела.

Дети. Не применять детям (до 18 лет).

Передозировка

Диклофенак

Симптомы. Типичные клинические симптомы передозировки диклофенака натрия неизвестны. При передозировке могут возникать головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, спутанность сознания, потеря сознания или судороги. При тяжёлом отравлении возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Передозировка может также привести к развитию артериальной гипотензии, угнетению дыхания и цианозу.

Лечение. В течение одного часа после приёма потенциально токсической дозы препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приёма потенциально токсической дозы препарата. Проводить поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Специфическая терапия, например форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не имеет особого значения при выведении НПВП из-за высокой степени связывания этих препаратов с белками плазмы и обширного метаболизма. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры. Лечение симптоматическое.

Лидокаин

Симптомы: онемение языка и губ, возбуждённое состояние, эйфория, тревожность, нечёткость зрения, тремор, депрессия, сонливость, головокружение, спутанность сознания, угнетение дыхания или остановка дыхания, брадикардия, нарушения проводимости сердца, поперечная блокада сердца, коматозное состояние, головокружение, общая слабость, снижение артериального давления вплоть до развития шока, тремор, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, возможна атриовентрикулярная блокада. Первые симптомы передозировки у здоровых людей возникают при концентрации лидокаина в крови более 0,006 мг/кг, судороги — при 0,01 мг/кг.

Лечение: прекращение введения препарата, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии — холинолитики (0,5–1 мг атропина). Возможна интубация, искусственная вентиляция лёгких, реанимационные мероприятия. Диализ неэффективен.

Побочные реакции

При возникновении побочных эффектов необходимо обратиться к врачу. В перечне возможных побочных эффектов учтены данные о действии активных веществ, входящих в состав лекарственного средства, а также других лекарственных форм диклофенака при условии краткосрочного и длительного применения.

Инфекции и инвазии: абсцессы в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (в том числе гемолитическая и апластическая), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (анафилактические и анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (в том числе отек лица), ощущение жара, холода или онемения конечностей.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, невозможность успокоиться, психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушения сна, сонливость, парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, инсульт, нарушения чувствительности, повышенная утомляемость, спутанность сознания, потеря сознания вплоть до комы, галлюцинации, мышечные подергивания, моторный блок, дизартрия, дисфагия, нистагм.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, нечеткость зрения, диплопия, неврит зрительного нерва, мелькание «мушек», светобоязнь, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго, шум в ушах, нарушение слуха, гиперакузия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: усиленное сердцебиение, боль в груди, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит, аритмия, брадикардия, замедление проводимости сердца, поперечная блокада сердца, остановка сердечной деятельности, коллапс, тахикардия, приливы, синдром Коунса.

Со стороны органов дыхания: астма (в том числе одышка), бронхоспазм, пневмонит, угнетение или остановка дыхания, ринит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия, гастрит, рвота с кровью, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагическая диарея, мелена, язвы желудка и кишечника, в том числе с кровотечением или без, перфорацией или желудочно-кишечным стенозом, которые могут привести к перитониту (иногда со смертельными исходами, особенно у пожилых пациентов), колит (в том числе геморрагический, ишемический колит и обострение неспецифического язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, диафрагмальные кишечные стриктуры, панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, дисфункция печени, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), экссудативный дерматит, алопеция, фоточувствительность, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка жидкости в организме, отеки, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, почечный папиллярный некроз.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция.

Общие нарушения и реакции в месте введения: общее недомогание, злокачественная гипертермия, слабость, реакции в месте внутримышечной инъекции, например боль, ощущение легкого жжения или уплотнения тканей, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции, медикаментозная эмболия (синдром Николау).

Сообщалось о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительное время.

Такие нарушения зрения, как ухудшение зрения, затуманенность зрения и диплопия, могут возникать после применения НПВП и, как правило, являются обратимыми после отмены терапии. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Лидокаин. Аллергические реакции в виде крапивницы, отека, бронхоспазма или одышки, реакции кровообращения описывались редко. В результате быстрого введения (случайная внутривенная инъекция, инъекция в ткань с выраженным кровообращением) или передозировки могут возникнуть такие системные реакции, как головокружение, помутнение сознания, сонливость, судороги, состояние спутанности сознания, тошнота, рвота, брадикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления вплоть до шока.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения. Хранить в холодильнике (при температуре от +2 °С до +8 °С). Для защиты от действия света ампулы хранить в наружной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Лекарственное средство нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Упаковка. По 2 мл в ампуле. По 5 или 10 ампул в картонной пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ООО «ФАРМАСЕЛ».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 07408, Киевская обл., Броварской р-н, с. Квитневое, ул. Прорізна, 3.