ROPILONG

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ROPILONG (ROPILONG)

Composizione:

principio attivo: ropivacaina;

1 ml di soluzione contiene 2,12 mg di cloridrato monoidrato di ropivacaina, corrispondente a 2 mg di cloridrato di ropivacaina;

eccipienti: sodio cloruro, acido cloridrico concentrato, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per infusione.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido limpido incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia locale. Ammidi.

Codice ATC N01B B09.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Ropivacaina è un enantiomero puro e appartiene al gruppo degli anestetici locali di tipo amidico, con effetto sia anestetico che analgesico. Con dosi elevate si ottiene un'anestesia chirurgica, mentre dosi più basse determinano un blocco sensoriale (analgesia) con un limitato e non progressivo blocco motorio.

Il meccanismo d'azione consiste nell'inibizione reversibile della permeabilità della membrana delle fibre nervose agli ioni sodio. Di conseguenza, la velocità di depolarizzazione diminuisce e la soglia di eccitabilità aumenta. Ciò porta infine al blocco locale degli impulsi nervosi.

Il tempo di insorgenza e la durata dell'anestesia locale dipendono dal sito di somministrazione. La durata dell'effetto non può essere prolungata aggiungendo agenti vasocostrittori (ad esempio adrenalina [epinefrina]). Per informazioni dettagliate, vedere Tabella 1 nella sezione «Modalità e dosi di somministrazione».

Effetti farmacodinamici. In condizioni in vitro, la ropivacaina ha mostrato un effetto inotropo negativo inferiore rispetto alla levobupivacaina e alla bupivacaina.

Valutazioni sull'effetto cardiaco condotte in vivo in diversi studi sugli animali hanno dimostrato che la ropivacaina ha una tossicità cardiaca inferiore rispetto alla bupivacaina. Tale differenza è stata sia qualitativa che quantitativa.

La ropivacaina determina un allargamento minore del complesso QRS rispetto alla bupivacaina, e le alterazioni si verificano a dosi maggiori di ropivacaina e levobupivacaina rispetto alla bupivacaina.

Gli effetti cardiovascolari diretti degli anestetici locali comprendono rallentamento della conduzione, inotropismo negativo e, infine, aritmie e arresto cardiaco.

In uno studio condotto su cani, in cui i farmaci sono stati somministrati per via endovenosa fino al collasso cardiovascolare, la rivascolarizzazione è risultata più facile e più efficace dopo somministrazione di ropivacaina rispetto a levobupivacaina e bupivacaina, nonostante concentrazioni plasmatiche libere di ropivacaina più elevate. Ciò indica un margine di sicurezza maggiore per la ropivacaina in caso di iniezione accidentale intravasale o sovradosaggio.

La sensibilità agli effetti tossici sistemici della ropivacaina in pecore gravide non è risultata superiore a quella di pecore non gravide.

Volontari sani hanno tollerato molto bene la somministrazione endovenosa di ropivacaina alle dosi massime tollerate, manifestando sintomi attesi a carico del sistema nervoso centrale (SNC), e hanno mostrato un potenziale di tossicità significativamente inferiore a livello del sistema nervoso centrale e cardiovascolare rispetto alla bupivacaina. I sintomi a carico del SNC sono simili con entrambi i farmaci, ma con la bupivacaina si manifestano a dosi e concentrazioni plasmatiche più basse e hanno una durata maggiore.

Gli effetti cardiovascolari indiretti (ipotensione arteriosa, bradicardia) possono svilupparsi dopo un blocco epidurale, in relazione al grado di blocco simpatico associato, effetto questo meno pronunciato nei bambini.

Quando una grande quantità di farmaco entra in circolo, si sviluppano rapidamente sintomi a carico del sistema nervoso centrale e cardiovascolare (vedi sezione «Sovradosaggio»).

L'esperienza clinica con questo medicinale indica un ampio indice terapeutico quando somministrato alle dosi raccomandate.

Farmacocinetica.

La ropivacaina possiede un centro chirale ed è disponibile come enantiomero puro S-(–). È una sostanza altamente liposolubile. Il valore di pKa della ropivacaina è 8,1 e il coefficiente di ripartizione è 141 (25 °C, n-ottanolo/tampone fosfato a pH 7,4). Tutti i metaboliti hanno attività anestetica locale, ma con potenza notevolmente inferiore e durata d'azione più breve rispetto alla ropivacaina.

Assorbimento

La ropivacaina mostra un assorbimento completo e bifasico dallo spazio epidurale; le emivite delle due fasi sono rispettivamente di circa 14 minuti e 4 ore. L'assorbimento lento è un fattore limitante per l'eliminazione della ropivacaina e spiega perché l'emivita terminale dopo somministrazione epidurale è maggiore rispetto a quella dopo somministrazione endovenosa.

Distribuzione

Il valore medio del clearance plasmatico totale della ropivacaina è di circa 440 ml/min, il clearance renale è di 1 ml/min, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 47 litri e l'emivita terminale è di 1,8 ore dopo somministrazione endovenosa. Il coefficiente di estrazione epatica intermedio è di circa 0,4.

La ropivacaina si lega principalmente al plasma sanguigno tramite la glicoproteina acida α1; la frazione non legata è di circa il 6%.

Dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 47 litri. Dopo infusione epidurale prolungata, si è osservato un aumento della concentrazione plasmatica totale di ropivacaina e del metabolita PPX (pipecoloxilidide), correlato all'aumento postoperatorio dei livelli di glicoproteina acida α1. L'aumento della concentrazione plasmatica della frazione non legata, farmacologicamente attiva, di ropivacaina è stato molto minore rispetto all'aumento della concentrazione totale di ropivacaina nel plasma. La concentrazione media della frazione non legata di PPX è risultata circa 7−9 volte superiore rispetto alla concentrazione media della frazione non legata di ropivacaina dopo infusione epidurale prolungata della durata fino a 72 ore.

La ropivacaina attraversa la placenta e si raggiunge uno stato di equilibrio tra la madre gravida e il feto per quanto riguarda la frazione non legata. Il grado di legame proteico nel feto è inferiore rispetto alla madre, il che determina una concentrazione plasmatica totale inferiore del farmaco nel plasma fetale.

Metabolismo

La ropivacaina viene metabolizzata principalmente nel fegato attraverso idrossilazione aromatica a 3-idrossi-ropivacaina (catalizzata dal citocromo CYP1A2) e attraverso N-dealchilazione a PPX (catalizzata dal citocromo CYP3A4). PPX è un metabolita attivo. La soglia di concentrazione plasmatica tossica per il SNC della frazione non legata di PPX nei ratti è circa 12 volte superiore rispetto a quella della frazione non legata di ropivacaina. PPX è un metabolita di scarsa rilevanza dopo somministrazione di dosi singole, ma diventa il principale metabolita dopo infusione epidurale prolungata.

Eliminazione

La ropivacaina ha una clearance epatica media e bassa. Pertanto, la sua eliminazione dovrebbe dipendere dalla concentrazione plasmatica delle frazioni non legate. L'aumento postoperatorio della glicoproteina acida α1 porta a una riduzione della frazione non legata grazie all'aumento del legame proteico. Come dimostrato negli studi su bambini e adulti, ciò determina una riduzione del clearance totale, causando un aumento della concentrazione totale nel plasma. Il clearance della frazione non legata di ropivacaina rimane invariato, come indicato dalle concentrazioni stabili della frazione non legata durante le infusioni postoperatorie. Di conseguenza, gli effetti farmacodinamici e la tossicità sono correlati alla frazione non legata nel plasma.

Dopo somministrazione endovenosa, l'86% della dose viene eliminata con le urine, di cui solo circa l'1% in forma inalterata. Il metabolita principale è la 3-idrossi-ropivacaina (circa il 37%), eliminata principalmente con le urine in forma coniugata. L'escrezione di 4-idrossi-ropivacaina, del metabolita N-dealchilato (PPX) e del metabolita 4-idrossi-dealchilato è di circa l'1–3% della dose. La 3-idrossi-ropivacaina coniugata e non coniugata è presente nel plasma a concentrazioni facilmente rilevabili.

Un profilo metabolico simile è stato osservato nei bambini a partire da 1 anno di età.

La disfunzione renale ha un effetto trascurabile o nullo sulla farmacocinetica della ropivacaina. Il clearance renale di PPX è significativamente correlato al clearance della creatinina. L'assenza di correlazione tra l'esposizione totale, espressa come AUC, e il clearance della creatinina indica che, oltre all'escrezione renale, il clearance totale di PPX include un'eliminazione non renale. Alcuni pazienti con funzionalità renale compromessa possono avere un'esposizione aumentata a PPX a causa della ridotta eliminazione non renale. Poiché l'effetto tossico di PPX sul sistema nervoso centrale (SNC) è inferiore rispetto a quello della ropivacaina, le conseguenze cliniche di tale effetto durante trattamenti a breve termine sono considerate trascurabili. Non sono stati condotti studi in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti regolarmente a dialisi.

Uso in pediatria

La farmacocinetica della ropivacaina si basa sull'analisi dei dati di una popolazione combinata di pazienti ottenuti da sei studi che hanno coinvolto 192 bambini di età compresa tra 0 e 12 anni.

Nei primi anni di vita, il clearance della frazione non legata di ropivacaina e di PPX dipende dal peso corporeo e dall'età del bambino. L'effetto dell'età è interpretato in relazione alla maturazione della funzione epatica; il clearance normalizzato per peso corporeo raggiunge un massimo tra 1 e 3 anni. Il clearance della frazione non legata di ropivacaina aumenta da 2,4 l/ora/kg nei neonati e da 3,6 l/ora/kg nei lattanti di 1 mese a circa 8−16 l/ora/kg nei bambini di 6 mesi.

Inoltre, il volume di distribuzione della frazione non legata di ropivacaina, normalizzato per peso corporeo, aumenta con l'età e raggiunge un massimo a 2 anni. Il volume di distribuzione della frazione non legata di ropivacaina aumenta da 22 l/kg nei neonati e da 26 l/kg nei lattanti di 1 mese a 42−66 l/kg nei lattanti di 6 mesi.

L'emivita della ropivacaina è più lunga: 5−6 ore nei neonati e nei lattanti di 1 mese rispetto a 3 ore nei bambini più grandi.

L'emivita di PPX è ancora maggiore: circa 43 ore nei neonati e 26 ore nei lattanti di 1 mese rispetto a 15 ore nei bambini più grandi.

A causa dell'immaturità della funzione epatica, l'esposizione sistemica è maggiore nei neonati e leggermente maggiore nei lattanti di età compresa tra 1 e 6 mesi rispetto ai bambini più grandi. Le raccomandazioni posologiche per l'infusione epidurale prolungata compensano parzialmente tale differenza.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Utilizzare negli adulti e nei bambini a partire dai 12 anni per il trattamento del dolore acuto:
  • infusione epidurale prolungata o iniezioni bolus periodiche per il controllo del dolore postoperatorio o per l’anestesia del parto;
  • blocco dei nervi periferici;
  • blocco prolungato dei nervi periferici mediante infusione prolungata o iniezioni bolus periodiche, ad esempio per il controllo del dolore postoperatorio.
• Utilizzare nei bambini tra 1 e 12 anni per il trattamento del dolore acuto (durante e dopo interventi chirurgici):
  • blocco periferico con somministrazione singola del farmaco.
• Utilizzare nei bambini dalla nascita fino ai 12 anni per blocco epidurale caudale (durante e dopo interventi chirurgici):
  • infusione epidurale prolungata.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al ropivacaina o a uno qualsiasi degli eccipienti;
• ipersensibilità ad altri anestetici locali di tipo amidico;
• controindicazioni generali relative all’anestesia epidurale o regionale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato;
• non utilizzare per anestesia regionale intravenosa;
• non utilizzare per anestesia paracervicale in ostetricia;
• non utilizzare per anestesia epidurale in pazienti con ipovolemia.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

RopilonG deve essere utilizzato con cautela in associazione con farmaci strutturalmente simili agli anestetici locali, come gli antiaritmici di classe IB, ad esempio lidocaina e mexiletina, poiché gli effetti tossici possono essere additivi. La somministrazione contemporanea di RopilonG con anestetici generali o oppioidi può potenziare gli effetti indesiderati di entrambi i farmaci.

Non sono stati effettuati studi specifici sulle interazioni tra ropivacaina e antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone), tuttavia si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante (vedere anche il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Il citocromo P450 (CYP) 1A2 è coinvolto nella formazione del 3-idrossi-ropivacaina, il principale metabolita. In condizioni in vivo, la clearance plasmatica della ropivacaina è diminuita fino al 77% quando somministrata contemporaneamente a fluvoxamina, un inibitore selettivo e potente del CYP1A2. Pertanto, la somministrazione concomitante di inibitori potenti del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina, con ropivacaina può causare un’interazione metabolica che porta a un aumento della concentrazione plasmatica di quest’ultima. Di conseguenza, si deve evitare l’uso prolungato di ropivacaina in pazienti trattati contemporaneamente con inibitori potenti del CYP1A2 (vedere anche il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

In condizioni in vivo, la clearance plasmatica della ropivacaina è diminuita del 15% quando somministrata contemporaneamente a ketoconazolo, un inibitore selettivo e potente del CYP3A4. Tuttavia, l’inibizione di questo isoenzima probabilmente non ha rilevanza clinica.

In condizioni in vitro, la ropivacaina è un inibitore competitivo del CYP2D6, ma è improbabile che inibisca questo isoenzima alle concentrazioni plasmatiche clinicamente raggiungibili.

Caratteristiche particolari di impiego.

L'anestesia regionale deve essere sempre praticata da personale esperto in un ambiente adeguatamente attrezzato. Devono essere immediatamente disponibili apparecchiature e farmaci necessari per il monitoraggio e per le misure di rianimazione di emergenza.

I pazienti sottoposti a blocco del plesso brachiale devono trovarsi in condizioni ottimali; prima di effettuare il blocco, al paziente deve essere inserito un catetere endovenoso. Il medico responsabile deve adottare tutte le precauzioni necessarie per evitare l'iniezione intravascolare del farmaco (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi») e deve essere adeguatamente preparato e informato sulla diagnosi e sul trattamento degli effetti indesiderati / sovradosaggio, tossicità sistemica e altre complicanze (vedi sezioni «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio»). Una di queste complicanze è l'iniezione accidentale del farmaco nello spazio subaracnoideo, che può causare un blocco spinale elevato con apnea e ipotensione arteriosa. Le convulsioni si verificano più spesso dopo blocco del plesso brachiale o blocco epidurale, e possono essere conseguenza di un'iniezione accidentale intravascolare del farmaco o di un rapido assorbimento del farmaco dal sito di iniezione.

L'applicazione di una dose eccessiva del farmaco iniettata nello spazio subaracnoideo può causare un blocco spinale totale (vedi sezione «Sovradosaggio»).

È necessaria cautela per evitare iniezioni del farmaco in aree infiammate.

Quando si somministra il medicinale RopilonG mediante iniezione intra-articolare, si raccomanda di prestare attenzione in caso di sospetta recente lesione intra-articolare estesa o in presenza di ampie superfici aperte all'interno dell'articolazione, create durante procedure chirurgiche, poiché ciò potrebbe accelerare l'assorbimento e portare a un aumento della concentrazione plasmatica del farmaco.

Effetto sul sistema cardiovascolare

L'anestesia epidurale può causare ipotensione arteriosa e bradicardia. Il rischio di questi effetti può essere ridotto, ad esempio, mediante l'uso di vasopressori. L'ipotensione arteriosa deve essere trattata rapidamente con simpaticomimetici per via endovenosa, ripetendo la somministrazione se necessario.

I pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone) devono essere attentamente monitorati. Inoltre, potrebbe essere necessario un monitoraggio ECG a causa della possibile azione additiva a livello cardiaco.

Sono noti casi rari di arresto cardiaco durante l'uso di ropivacaina per anestesia epidurale o blocco di nervi periferici, specialmente dopo un'iniezione intravascolare accidentale non intenzionale in pazienti anziani o con patologie cardiache concomitanti. In alcuni casi la rianimazione è risultata difficoltosa. In caso di arresto cardiaco potrebbero essere necessarie manovre di rianimazione prolungate per ottenere un esito positivo.

Blocchi nell'area della testa e del collo

Alcune procedure con anestetici locali, come iniezioni nell'area della testa e del collo, possono essere associate a una frequenza maggiore di reazioni avverse gravi, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato.

Blocchi estesi di nervi periferici

I blocchi estesi di nervi periferici possono richiedere l'uso di grandi volumi di anestetico locale in aree fortemente vascolarizzate, spesso prossime a vasi sanguigni di grandi dimensioni, dove esiste un rischio aumentato di iniezione intravascolare e/o rapido assorbimento sistemico, che può causare alte concentrazioni plasmatiche.

Iper-sensibilità

Va considerata la possibilità di iper-sensibilità crociata quando si utilizza il farmaco con altri anestetici locali di tipo amidico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Ipopolemia

Nei pazienti con ipovolemia, durante l'anestesia epidurale, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato e per qualsiasi causa, può svilupparsi un’ipotensione arteriosa improvvisa e grave (vedi sezione «Controindicazioni»).

Pazienti con stato generale compromesso

I pazienti con stato generale compromesso dovuto all'età avanzata o a fattori concomitanti come blocco atrioventricolare parziale o completo di II o III grado, malattie epatiche progressive o gravi alterazioni della funzionalità renale richiedono particolare attenzione, anche se spesso necessitano di anestesia regionale.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica e renale

La ropivacaina viene metabolizzata nel fegato; pertanto il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con gravi malattie epatiche: a causa di un’eliminazione più lenta, potrebbe essere necessaria una riduzione delle dosi ripetute. Generalmente non è necessario modificare la dose nei pazienti con alterazione della funzionalità renale quando il farmaco viene utilizzato per somministrazione singola o terapia a breve termine.

L'acidosi e le ridotte concentrazioni di proteine plasmatiche, spesso osservate nei pazienti con insufficienza renale cronica, aumentano il rischio di tossicità sistemica.

Questo rischio deve essere considerato anche in caso di alimentazione insufficiente del paziente o se il paziente è stato trattato per shock ipovolemico.

Porfiria acuta

RopilonG, soluzione iniettabile o per infusione, può indurre lo sviluppo di porfiria; pertanto deve essere somministrato ai pazienti con porfiria acuta solo se non esiste un'alternativa sicura.

Nei pazienti sensibili devono essere adottate adeguate misure precauzionali.

Condrolisi

Dopo l'immissione in commercio della ropivacaina, sono stati segnalati casi di condrolisi in pazienti sottoposti a infusione prolungata del farmaco durante anestesia locale intra-articolare. La condrolisi è stata segnalata principalmente a carico dell'articolazione della spalla. A causa della presenza di diversi fattori scatenanti e di dati scientifici contrastanti sul meccanismo d'azione della ropivacaina, non è stato stabilito un rapporto causale. L'infusione intra-articolare prolungata non è una modalità di somministrazione approvata per il medicinale RopilonG.

Uso prolungato del farmaco

Si deve evitare l'uso prolungato della ropivacaina nei pazienti trattati con potenti inibitori del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini

A causa dell'immaturità di alcuni organi e funzioni metaboliche, i neonati possono richiedere particolare attenzione. Le ampie fluttuazioni delle concentrazioni plasmatiche di ropivacaina osservate durante studi clinici nei neonati suggeriscono un rischio aumentato di tossicità sistemica, specialmente durante infusione epidurale prolungata. Le raccomandazioni sul dosaggio nei neonati si basano su dati clinici limitati. Nei neonati, a causa dell'eliminazione più lenta del farmaco, è necessario un monitoraggio regolare per il possibile sviluppo di tossicità sistemica (ad esempio, monitorando i segni di tossicità sul SNC, parametri ECG, saturazione periferica di ossigeno) e di neurotossicità locale (ad esempio, periodo di recupero prolungato), da proseguire anche dopo la fine dell'infusione.

Non sono stati registrati casi di utilizzo di concentrazioni più elevate (superiori a 5 mg/ml) del farmaco nei bambini.

• La sicurezza ed efficacia dell'uso di ropivacaina alla concentrazione di 7,5 mg/ml e 10 mg/ml nei bambini di età inferiore ai 12 anni non sono state stabilite.
• La sicurezza ed efficacia dell'uso di ropivacaina alla concentrazione di 2 mg/ml per blocchi regionali nei bambini di età < 12 anni non sono state stabilite.
• La sicurezza ed efficacia dell'uso di ropivacaina alla concentrazione di 2 mg/ml per blocchi di nervi periferici nei neonati (età < 1 anno) non sono state stabilite.

Componenti ausiliari

Questo medicinale contiene 0,148 mmol (cioè 3,4 mg) di sodio per dose da 1 ml, praticamente privo di sodio.

Questo medicinale contiene 14,8 mmol (cioè 340 mg) di sodio per dose da 100 ml. Si raccomanda cautela nell'uso nei pazienti che seguono una dieta con contenuto controllato di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Uso durante la gravidanza

Oltre ai dati sull'uso epidurale del farmaco in ambito ostetrico, non esistono dati sufficienti sull'uso del farmaco in donne in gravidanza. I dati ottenuti da studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti del farmaco sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale.

Non sono stati riportati casi di somministrazione spinale del farmaco durante il parto cesareo.

Uso durante l’allattamento

Attualmente non è noto se la ropivacaina passi nel latte materno.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Non sono disponibili dati. A seconda della dose, gli anestetici locali, oltre all'effetto anestetico diretto, possono esercitare un lieve effetto sulle funzioni psichiche e sulla coordinazione, anche in assenza di tossicità evidente sul SNC, e possono temporaneamente ridurre l'attività motoria e l'attenzione.

Modalità e dosi di somministrazione.

RopilonG deve essere somministrato soltanto da medici esperti nell'esecuzione dell'anestesia regionale o sotto la loro supervisione.

Per ottenere un adeguato grado di anestesia, è necessario utilizzare le dosi minime efficaci.

Adulti e bambini a partire dai 12 anni di età

Di seguito sono riportate le dosi raccomandate del medicinale; la posologia deve essere adattata in base al grado di blocco richiesto e alle condizioni generali del paziente.

L'anestesia per interventi chirurgici richiede generalmente dosi più elevate e concentrazioni più alte rispetto al trattamento analgesico del dolore acuto, per il quale si raccomanda solitamente una concentrazione di 2 mg/ml. Tuttavia, per le iniezioni intra-articolari si raccomanda una concentrazione di 7,5 mg/ml.

Tabella 1

Adulti e bambini a partire dai 12 anni di età

È importante prestare particolare attenzione per prevenire iniezioni intravascolari accidentali. Prima e durante l'iniezione della dose totale si raccomanda di effettuare con cura la prova di aspirazione. La dose totale deve essere somministrata lentamente, con una velocità di 25–50 mg/min oppure in dosi frazionate, monitorando costantemente le condizioni del paziente. Nell'ambito della somministrazione epidurale si raccomanda di iniettare una dose test di 3−5 ml di xilocaïna con adrenalina. L'iniezione intravascolare accidentale può causare, ad esempio, un breve aumento della frequenza cardiaca, mentre l'iniezione intratecale accidentale può provocare segni di blocco spinale. In caso di comparsa di sintomi di intossicazione, la somministrazione del farmaco deve essere immediatamente interrotta.

Nell'ambito di blocchi epidurali durante interventi chirurgici si utilizzano dosi singole fino a 250 mg di ropivacaïna, ben tollerate.

Nel blocco del plesso brachiale mediante somministrazione di 40 ml del medicinale RopilonG con concentrazione di 7,5 mg/ml, le concentrazioni massime di ropivacaïna nel plasma di alcuni pazienti possono avvicinarsi ai livelli a cui sono stati descritti lievi sintomi di tossicità del farmaco sul sistema nervoso centrale. Pertanto non si raccomanda l'uso di dosi superiori a 40 ml del medicinale RopilonG con concentrazione di 7,5 mg/ml (300 mg di ropivacaïna).

Nel caso di infusione prolungata o di iniezioni bolus ripetute, occorre considerare il rischio di sviluppare concentrazioni tossiche nel plasma o di lesioni nervose locali. Dosi totali fino a 675 mg di ropivacaïna somministrate entro 24 ore sono state ben tollerate da pazienti adulti durante l'anestesia chirurgica e nel trattamento del dolore postoperatorio. Una buona tollerabilità è stata osservata anche negli adulti con infusione epidurale prolungata dopo interventi chirurgici, effettuata per 72 ore con velocità di infusione fino a 28 mg/ora. In un numero limitato di pazienti, la somministrazione di dosi più elevate del farmaco (fino a 800 mg/giorno) è stata associata a un numero relativamente ridotto di reazioni avverse.

Trattamento del dolore postoperatorio. Il blocco viene effettuato prima dell'intervento chirurgico mediante somministrazione del medicinale RopilonG 10 mg/ml o 7,5 mg/ml oppure dopo l'intervento chirurgico mediante somministrazione epidurale bolus del medicinale RopilonG 7,5 mg/ml. L'analgesia viene mantenuta mediante infusione epidurale del medicinale RopilonG 2 mg/ml. Studi clinici hanno dimostrato che un'infusione con velocità di 6−14 ml (12−28 mg) all'ora fornisce generalmente un'adeguata anestesia in caso di dolore postoperatorio moderato o intenso, con blocco motorio lieve e non progressivo nella maggior parte dei casi. La durata massima del blocco epidurale è di 3 giorni. Tuttavia, è necessario effettuare un monitoraggio accurato dell'effetto analgesico del farmaco al fine di rimuovere il catetere non appena lo stato doloroso lo permette. Questa tecnica consente di ridurre in misura significativa la necessità di analgesici oppioidi aggiuntivi.

Sono stati condotti anche studi clinici in cui la ropivacaïna alla dose di 2 mg/ml è stata utilizzata da sola o in combinazione con fentanil (1−4 mcg/ml) per 72 ore come infusione epidurale per il trattamento del dolore postoperatorio. La ropivacaïna 2 mg/ml (6−14 mg/ora) ha garantito un'adeguata analgesia nella maggior parte dei pazienti. La combinazione di ropivacaïna con fentanil ha fornito un'analgesia migliore, ma ha causato effetti indesiderati di tipo oppioide.

Nel parto cesareo, l'uso epidurale di ropivacaïna con concentrazione superiore a 7,5 mg/ml o l'uso spinale non sono documentati.

Nel caso di blocchi prolungati dei nervi periferici mediante infusione prolungata o iniezioni ripetute, occorre considerare il rischio di raggiungere concentrazioni tossiche del farmaco nel plasma o di causare lesioni neurologiche locali. Negli studi clinici, il blocco del nervo femorale prima dell'intervento chirurgico è stato ottenuto mediante somministrazione di 300 mg di ropivacaïna con concentrazione di 7,5 mg/ml, mentre il blocco intercostale è stato ottenuto mediante somministrazione di 225 mg di ropivacaïna con concentrazione di 7,5 mg/ml. Successivamente l'analgesia è stata mantenuta mediante somministrazione di ropivacaïna alla dose di 2 mg/ml. Velocità di infusione o iniezioni periodiche di 10−20 mg/ora per 48 ore hanno garantito un'adeguata analgesia ed è stata ben tollerata.

Bambini di età inferiore ai 12 anni

Tabella 2

Bambini di età inferiore ai 12 anni

Ropivacaina alle concentrazioni di 7,5 e 10 mg/ml può esercitare un effetto tossico sistemico e un effetto tossico sul sistema nervoso centrale nei bambini. Pertanto, per l'uso in questi pazienti è preferibile la concentrazione più bassa del farmaco (2 mg/ml).

Le indicazioni relative alle dosi di farmaco per la conduzione di blocchi periferici in neonati e bambini costituiscono una base metodologica per l'uso del farmaco in bambini senza gravi patologie. Per i bambini con gravi patologie si raccomanda l'uso di dosi più basse del farmaco e un attento monitoraggio.

L'uso di ropivacaina in neonati prematuri non è stato documentato.

È fondamentale prestare maggiore cautela al fine di prevenire iniezioni intravascolari accidentali. Prima e durante l'iniezione della dose totale si raccomanda di effettuare con attenzione la prova di aspirazione. Durante l'amministrazione del farmaco si deve osservare attentamente il monitoraggio delle funzioni vitali del paziente. In caso di comparsa di segni di tossicità, l'amministrazione del farmaco deve essere immediatamente interrotta.

Nell'uso di dosi calcolate, si raccomanda la frazionazione della dose totale indipendentemente dalla via di somministrazione del farmaco.

L'iniezione caudale epidurale di ropivacaina alla concentrazione di 2 mg/ml garantisce un adeguato controllo del dolore postoperatorio al di sotto del livello T12 nella maggior parte dei bambini, quando la dose di 2 mg/kg viene somministrata in un volume di 1 ml/kg. Il volume dell'iniezione caudale epidurale può essere aggiustato per ottenere un controllo dell'estensione del blocco sensoriale. Dosi di farmaco fino a 3 mg/kg inclusi, alla concentrazione di ropivacaina di 3 mg/ml, sono state utilizzate in modo sicuro nei bambini a partire dai 4 anni di età.

L'esperienza nell'uso di blocchi caudali nei bambini con peso corporeo superiore a 25 kg è limitata.

Bambini.

Il medicinale è utilizzato nella pratica pediatrica.

Indicazioni per l'uso e lo smaltimento

RopilonG, soluzione per infusione, non contiene conservanti ed è destinato solo all'uso monouso. Eventuali residui della soluzione devono essere smaltiti. Il contenitore non aperto non deve essere sottoposto a sterilizzazione in autoclave ripetuta.

RopilonG, soluzione per infusione, è chimicamente e fisicamente compatibile con i seguenti farmaci:

* I range di concentrazioni riportati in tabella sono più ampi di quelli utilizzati nella pratica clinica.

Le infusioni epidurali di RopilonG/sufentanil citrato, RopilonG/morfina solfato e RopilonG/clonidina cloridrato non sono state valutate in studi clinici.

Prima dell'uso, il medicinale deve essere ispezionato visivamente. Deve essere utilizzata solo una soluzione limpida in un contenitore non danneggiato. Dal punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se la miscela pronta non viene utilizzata subito, i tempi e le condizioni di conservazione sono responsabilità dell'utilizzatore e non devono superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C.

Sovradosaggio.

Toxicità

Sono stati osservati episodi di convulsioni dopo iniezioni intravascolari accidentali durante blocchi del plesso brachiale e altri blocchi periferici.

Dopo somministrazione spinale non ci si aspetta tossicità sistemica, poiché in questo caso viene utilizzata una bassa dose del farmaco. L'applicazione intratecale di una dose molto elevata del farmaco può portare a un blocco spinale totale, che a sua volta può causare un grave depressione cardiovascolare e insufficienza respiratoria.

Manifestazioni cliniche

Le reazioni tossiche sistemiche riguardano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. Iniezioni intravascolari accidentali di anestetici locali possono causare reazioni tossiche sistemiche immediate (da alcuni secondi a pochi minuti). In caso di sovradosaggio, la tossicità sistemica si manifesta più tardi (15-60 minuti dopo l'iniezione) a causa di un aumento più lento della concentrazione ematica dell'anestetico locale.

Trattamento

In caso di comparsa di segni di tossicità sistemica acuta, l'uso di anestetici locali deve essere immediatamente interrotto. I sintomi che interessano il SNC (convulsioni e depressione del SNC) devono essere trattati immediatamente con un'adeguata assistenza respiratoria, mantenimento di una buona ventilazione, ossigenazione, circolazione e somministrazione di un anticonvulsivante. Si deve sempre garantire l'erogazione di ossigeno e, se necessario, effettuare ventilazione artificiale. Se le convulsioni non cessano spontaneamente entro 15-20 secondi, al paziente deve essere somministrato tiopentale sodico endovena in una dose di 1-3 mg/kg per garantire una ventilazione polmonare adeguata oppure deve essere somministrato diazepam endovena a 0,1 mg/kg (agisce molto più lentamente). Convulsioni prolungate minacciano la respirazione e l'ossigenazione del paziente. L'iniezione di un miorilassante (ad esempio succinilcolina in dose di 1 mg/kg) crea condizioni più favorevoli per garantire la ventilazione polmonare e l'ossigenazione del paziente, ma richiede esperienza nell'intubazione tracheale e nella ventilazione artificiale.

In caso di arresto cardiocircolatorio, si deve immediatamente iniziare la rianimazione cardio-polmonare. Mantenere un adeguato livello di ossigenazione, ventilazione polmonare e circolazione, nonché trattare l'acidosi, è di fondamentale importanza.

In caso di depressione della funzione cardiaca (bassa pressione arteriosa/bradicardia), si deve considerare l'opportunità di un trattamento appropriato con somministrazione endovenosa di liquidi, un vasopressore (ad esempio ephedrina endovenosa in dose di 5-10 mg, ripetibile ogni 2-3 minuti), un cronotropo e/o un inotropo. Nel trattamento dei bambini, si devono utilizzare dosi appropriate all'età e al peso corporeo.

In caso di arresto cardiaco, il raggiungimento di un esito positivo può richiedere interventi di rianimazione prolungati.

Nel trattamento dei sintomi di tossicità nei bambini, si devono utilizzare dosi appropriate all'età e al peso corporeo.

Effetti indesiderati

Il profilo degli effetti indesiderati del medicinale RopilonG è simile a quello di altri anestetici locali di tipo amidico a lunga durata d'azione. Durante gli studi clinici è stata registrata una vasta quantità di sintomi che possono svilupparsi indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato e che spesso rappresentano effetti fisiologici conseguenti al blocco nervoso e alla situazione clinica instauratasi. Gli effetti indesiderati causati dall'uso del medicinale sono difficili da distinguere dagli effetti fisiologici derivanti dal blocco nervoso e dal blocco simpatico, nonché dai fenomeni direttamente legati alla puntura con ago (ad esempio ematoma spinale, cefalea post-puntura del sacco durale, meningite ed ascesso epidurale). Molti degli effetti indesiderati più comuni, come nausea, vomito e ipotensione arteriosa, si osservano molto frequentemente durante l'anestesia e gli interventi chirurgici; tali effetti indesiderati, conseguenti all'evolversi della situazione clinica, non possono essere chiaramente distinti da quelli causati dall'uso del medicinale o derivanti dall'esecuzione del blocco.

La frequenza degli effetti indesiderati è classificata come segue: molto frequente (≥ 1/10); frequente (da ≥ 1/100 a < 1/10); non frequente (da ≥ 1/1000 a < 1/100); raro (da ≥ 1/10000 a < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 3

a L'ipotensione arteriosa è meno comune nei bambini (> 1/100).

b Il vomito è molto comune nei bambini (> 1/10).

* Questi sintomi si verificano di solito in seguito a somministrazione accidentale endovascolare del farmaco, sovradosaggio o rapido assorbimento (vedere anche la sezione «Sovradosaggio»).

Reazioni avverse legate alla classe del farmaco

Le reazioni avverse riportate di seguito comprendono complicanze associate alla tecnica di anestesia, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato.

Complicanze neurologiche

Neuropatie e disfunzioni del midollo spinale (ad esempio sindrome dell'arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina), che raramente possono portare a conseguenze irreversibili, sono state associate all'anestesia regionale indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato.

Dopo somministrazione epidurale di anestetico locale, specialmente in donne in gravidanza, una diffusione craniale dell'anestetico locale può talvolta causare la sindrome di Horner, caratterizzata da miosi, ptosi e anidrosi. Una volta interrotta l'anestesia locale, i sintomi regrediscono spontaneamente.

Blocco spinale totale

Un blocco spinale totale può svilupparsi in seguito a somministrazione intratecale accidentale della dose epidurale o all'uso di una dose spinale molto elevata del farmaco. Gli effetti di un sovradosaggio sistemico e di iniezioni endovascolari accidentali possono essere gravi (vedere la sezione «Sovradosaggio»).

Tossicità sistemica acuta

Le reazioni tossiche sistemiche riguardano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. L'insorgenza di tali reazioni è determinata da elevate concentrazioni ematiche di anestetici locali, che possono essere causate da somministrazione accidentale endovascolare del farmaco, sovradosaggio o assorbimento eccezionalmente rapido da aree fortemente vascolarizzate (vedere anche la sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

I sintomi a carico del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre i sintomi cardiaci dipendono maggiormente dal tipo di farmaco, sia quantitativamente che qualitativamente.

Tossicità sul sistema nervoso centrale

La tossicità sul sistema nervoso centrale si manifesta come una reazione graduale, con sintomi e segni che aumentano di gravità. Inizialmente si osservano disturbi visivi o uditivi, intorpidimento intorno alla bocca, capogiri, offuscamento della coscienza, formicolio e parestesie. Disartria, rigidità muscolare e movimenti convulsivi sono sintomi più gravi e possono precedere crisi generalizzate. Questi segni non devono essere erroneamente interpretati come comportamento nevrotico. Successivamente può verificarsi perdita di coscienza e crisi epilettica generalizzata, che può durare da pochi secondi a diversi minuti. Durante le convulsioni, si sviluppano rapidamente ipossia e ipercapnia a causa dell'aumentata attività muscolare, ventilazione insufficiente e possibile peggioramento della funzione respiratoria. Nei casi gravi, può addirittura svilupparsi arresto respiratorio. Lo sviluppo di acidosi respiratoria e metabolica, iperkaliemia, ipocalcemia e carenza di ossigeno amplifica e prolunga l'effetto tossico degli anestetici locali.

La guarigione dipende dalla distribuzione dell'anestetico locale al di fuori del sistema nervoso centrale e dal successivo metabolismo ed escrezione. La ripresa è rapida, salvo nei casi in cui il farmaco è stato somministrato in quantità molto elevate.

Tossicità sul sistema cardiovascolare

La tossicità sul sistema cardiovascolare è generalmente più grave. A seguito di alte concentrazioni sistemiche di anestetici locali possono svilupparsi ipotensione arteriosa, bradicardia, aritmie e persino arresto cardiaco. In volontari sani, l'infusione endovenosa di ropivacaina ha causato segni di depressione della conduzione e della contrattilità.

I segni di tossicità a carico del sistema nervoso centrale sono generalmente precursori della tossicità cardiovascolare, a meno che il paziente non sia sottoposto ad anestesia generale o non stia assumendo potenti farmaci sedativi come benzodiazepine o barbiturici.

I primi segni di tossicità degli anestetici locali sono generalmente difficili da riconoscere nei bambini, poiché questi non sono in grado di descriverli adeguatamente (vedere anche la sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

Bambini

Si prevede che frequenza, tipo e gravità delle reazioni avverse nei bambini siano simili a quelle negli adulti, ad eccezione dell'ipotensione arteriosa, che si verifica meno frequentemente nei bambini (< 1/10), e del vomito, che si verifica più frequentemente nei bambini (> 1/10).

I primi segni di tossicità degli anestetici locali sono generalmente difficili da riconoscere nei bambini, poiché questi non sono in grado di descriverli adeguatamente (vedere anche la sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

Trattamento della tossicità sistemica acuta

Vedere la sezione «Sovradosaggio».

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'autorizzazione del farmaco è molto importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dell'uso del farmaco. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del farmaco attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo di validità. 3 anni.

Periodo di validità dopo la prima apertura

Dal punto di vista microbiologico, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se la soluzione non viene utilizzata subito, i tempi e le condizioni di conservazione dopo l'apertura del contenitore sono sotto la responsabilità dell'utilizzatore e non devono superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, nella confezione originale. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Il medicinale non deve essere miscelato con altri farmaci, eccetto quelli indicati nella sezione «Modalità e via di somministrazione». L'alcalinizzazione della soluzione può causare precipitazione, poiché la ropivacaina è scarsamente solubile a pH superiore a 6,0.

Confezione.

100 ml in flaconi di vetro, 1 flacone in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Yuriya-Farm».

Data dell'ultima revisione.