PROPOFOLO NOVOFARM

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE PROPOFOL-NOVOFARM (PROPOFOL-NOVOFARM)

Composizione:

principio attivo: propofolo;

1 ml di emulsione contiene 10 mg di propofolo;

eccipienti: olio di soia, raffinato; fosfolipidi di uovo (lecitina); glicerolo; oleato di sodio; idrossido di sodio; acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Emulsione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: emulsione omogenea bianca o quasi bianca, priva di particelle solide e di gocce oleose di grandi dimensioni.

Gruppo farmacoterapeutico.

Anestetici. Agenti per anestesia generale. Codice ATC N01AX10.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione

Il propofolo (2,6-diisopropilfenolo) è un agente per anestesia generale di breve durata con rapido insorgere dell'effetto, entro circa 30 secondi. Il risveglio dall'anestesia è generalmente rapido. Il meccanismo d'azione, come per altri agenti per anestesia generale, non è completamente chiaro. Tuttavia, si ritiene che il propofolo eserciti i suoi effetti sedativi e anestetici attraverso un'azione positiva sulla funzione inibitoria del neurotrasmettitore GABA (acido gamma-amminobutirrico), facilitando l'interazione di quest'ultimo con i recettori GABA_A attivati da ligandi.

Proprietà farmacodinamiche

Generalmente, quando il propofolo viene utilizzato per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia, si osserva una riduzione della pressione arteriosa media e lievi variazioni della frequenza cardiaca. Tuttavia, i parametri emodinamici rimangono relativamente stabili durante il mantenimento dell'anestesia e il numero di eventi avversi emodinamici è ridotto.

Sebbene dopo l'amministrazione di propofolo possa verificarsi depressione respiratoria, tale effetto è qualitativamente simile a quanto osservato con altri agenti per anestesia endovenosa ed è facilmente gestibile nella pratica clinica.

Il propofolo riduce il flusso ematico cerebrale, la pressione intracranica e il metabolismo cerebrale. La riduzione della pressione intracranica è più marcata nei pazienti con pressione intracranica inizialmente elevata.

Sicurezza ed efficacia clinica

Il risveglio dall'anestesia è generalmente rapido e caratterizzato da un rapido recupero delle funzioni cognitive, con una bassa incidenza di cefalea e di nausea e vomito postoperatori.

In generale, nausea e vomito postoperatori si verificano meno frequentemente con il propofolo rispetto agli agenti per anestesia inalatoria. Esistono dati che suggeriscono come ciò possa essere correlato al ridotto potenziale emetogeno del propofolo.

Il propofolo non inibisce la sintesi degli ormoni del corticosurrene alle concentrazioni clinicamente utilizzate.

Popolazione pediatrica

Dati limitati sugli studi sull'anestesia con propofolo nei bambini indicano che sicurezza ed efficacia sono mantenute per durate di anestesia fino a 4 ore. Secondo dati pubblicati, il medicinale può essere utilizzato nei bambini per procedure prolungate senza alterazioni della sicurezza o dell'efficacia.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Quando il propofolo viene somministrato per il mantenimento dell'anestesia, la concentrazione ematica si avvicina asintoticamente allo stato stazionario per una data velocità di infusione.

Distribuzione

Il propofolo si distribuisce ampiamente ed è rapidamente eliminato dall'organismo (clearance totale pari a 1,5–2,0 l/min).

Eliminazione

La riduzione della concentrazione di propofolo dopo somministrazione in bolo o al termine dell'infusione può essere descritta mediante un modello a tre compartimenti aperto, con una rapida distribuzione (emivita di distribuzione: 2–4 minuti), una rapida eliminazione (emivita di eliminazione: 30–60 minuti) e una fase terminale più lenta, che riflette il ripartizionamento del propofolo dai tessuti scarsamente perfusi.

Il clearance avviene principalmente attraverso processi metabolici, prevalentemente epatici, dove è dipendente dal flusso ematico, con formazione di coniugati inattivi del propofolo e del corrispondente chinolo, che vengono escreti con le urine.

Dopo somministrazione endovenosa di una dose singola di 3 mg/kg, il clearance del propofolo per kg di peso corporeo aumenta con l'età secondo il seguente principio: il clearance medio è significativamente più basso nei neonati di età < 1 mese (n = 25) (20 ml/kg/min) rispetto ai bambini più grandi (n = 36, intervallo d'età: 4 mesi – 7 anni). Inoltre, nei neonati si è osservata una notevole variabilità interindividuale di questo parametro (intervallo: 3,7–78 ml/kg/min). A causa di questi dati limitati sugli studi clinici, che indicano una marcata variabilità, non è possibile fornire raccomandazioni posologiche per questo gruppo di pazienti.

Il clearance medio del propofolo nei bambini di età superiore dopo somministrazione in bolo singolo di 3 mg/kg è stato di 37,5 ml/kg/min (4–24 mesi) (n = 8), 38,7 ml/kg/min (11–43 mesi) (n = 6), 48 ml/kg/min (1–3 anni) (n = 12), 28,2 ml/kg/min (4–7 anni) (n = 10), rispetto a 23,6 ml/kg/min negli adulti (n = 6).

Linearità

Quando il propofolo 1 % viene utilizzato nell'intervallo raccomandato di velocità di infusione, la farmacocinetica di questo medicinale è lineare.

Dati preclinici di sicurezza

Dati pubblicati sugli studi sugli animali (inclusi primati) con dosi che inducono anestesia di grado lieve o moderato indicano che l'uso di anestetici durante il periodo di rapida crescita cerebrale o di sinaptogenesi determina la perdita di cellule cerebrali in via di sviluppo, con possibili conseguenze di deficit cognitivo prolungato. Il significato clinico di questi dati preclinici è sconosciuto.

Risultati pubblicati di studi sugli animali dimostrano che l'uso di agenti anestetici durante il periodo di rapida crescita cerebrale o di sinaptogenesi determina una perdita diffusa di neuroni e oligodendrociti nel cervello in via di sviluppo, nonché alterazioni della morfologia delle sinapsi e della neurogenesi. Sulla base del confronto dei dati ottenuti in diverse specie, si è stabilito che il rischio di tali alterazioni, si ritiene, correla con l'esposizione durante il III trimestre di gravidanza e nei primi mesi di vita, ma può persistere fino a circa tre anni di età nell'uomo. Nei primati neonati, un'esposizione all'anestesia di 3 ore in condizioni di anestesia chirurgica leggera non ha determinato un aumento della perdita cellulare neuronale, mentre regimi di anestesia di 5 ore o più hanno indotto tale aumento. Dati sugli effetti su feto e neonati in roditori e primati indicano che la perdita di neuroni e oligodendrociti è associata a un lieve ma prolungato deficit cognitivo nell'apprendimento e nella memoria. Il significato clinico di questi dati preclinici è sconosciuto; pertanto, i medici devono considerare i benefici dell'anestesia appropriata nei bambini di età inferiore a 3 anni e nelle donne in gravidanza che necessitano di intervento chirurgico, nonché i potenziali rischi indicati dai dati preclinici.

Il propofolo è un medicinale per il quale è stato accumulato un'ampia esperienza clinica. Tutte le informazioni necessarie per il medico prescrittore sono riportate nel foglio illustrativo del medicinale.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per anestesia generale di breve durata, il medicinale deve essere somministrato per via endovenosa per:

• induzione e mantenimento dell’anestesia generale negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 mese;
• sedazione durante procedure diagnostiche e chirurgiche, singolarmente o in combinazione con medicinali per anestesia locale o generale, negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 mese;
• sedazione di pazienti di età superiore a 16 anni sottoposti a ventilazione meccanica in unità di terapia intensiva (UTI).

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

Età pediatrica inferiore a 1 mese (per induzione e mantenimento dell’anestesia generale).

Il medicinale contiene olio di soia e non è indicato per pazienti con ipersensibilità all’arachide o alla soia.

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di pazienti di età ≤ 16 anni ricoverati in unità di terapia intensiva (vedere sezione «*Proprietà farmacologiche*»).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il propofolo è stato utilizzato in combinazione con medicinali per anestesia spinale ed epidurale, nonché con comuni agenti per la premédicazione, miorilassanti, anestetici inalatori e analgesici; non sono stati osservati casi di incompatibilità farmacologica. Quando viene utilizzato per anestesia generale o sedazione in combinazione con anestetici locali, può essere necessaria una dose ridotta di propofolo.

Sono stati riportati casi di marcata ipotensione con l’uso di propofolo per induzione dell’anestesia in pazienti che assumevano rifampicina.

L’effetto ipotensivo del propofolo può essere potenziato dall’uso concomitante di analgesici oppioidi. Questo effetto può essere più marcato negli anziani. Dopo una premédicazione aggiuntiva con oppioidi, l’effetto sedativo del propofolo può essere potenziato e prolungato, con maggiore frequenza e durata di apnea.

È stata osservata la necessità di dosi inferiori di propofolo in pazienti che assumevano valproato. Nell’uso concomitante, si deve considerare la riduzione della dose di propofolo.

È stata osservata la necessità di dosi inferiori di propofolo in pazienti che assumevano midazolam. L’uso concomitante di propofolo e midazolam probabilmente potenzia la sedazione e la depressione respiratoria. Nell’uso combinato, si deve considerare la riduzione della dose di propofolo.

Caratteristiche di impiego.

Propofolo Novofarm è indicato per l'uso in strutture sanitarie.

Il medicinale deve essere somministrato da un professionista esperto nell'esecuzione dell'anestesia (oppure, se necessario, da un medico con esperienza in terapia intensiva).

È necessario effettuare un monitoraggio continuo delle condizioni del paziente. Devono essere sempre disponibili e pronti all'uso dispositivi per garantire la pervietà delle vie aeree, la ventilazione artificiale, l'erogazione di ossigeno e per effettuare altre manovre di rianimazione. Propofolo Novofarm non deve essere somministrato dalla stessa persona che esegue la procedura diagnostica o chirurgica.

Sono stati riportati casi di abuso e di sviluppo di dipendenza da propofolo, soprattutto tra il personale medico. Come per altri medicinali impiegati nell'anestesia generale, la somministrazione dell'emulsione di propofolo senza supporto della funzione respiratoria può causare complicanze a carico dell'apparato respiratorio potenzialmente letali.

Quando il propofolo viene somministrato per sedazione senza perdita di coscienza durante procedure chirurgiche o diagnostiche, è necessario effettuare un monitoraggio continuo del paziente per rilevare precocemente segni di ipotensione arteriosa, ostruzione delle vie aeree e riduzione della saturazione di ossigeno.

Come per altri medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, durante l'uso del propofolo per sedazione in corso di procedure chirurgiche possono verificarsi movimenti involontari nel paziente. Durante procedure che richiedono immobilizzazione, tali movimenti possono rappresentare un pericolo per il paziente.

Prima della dimissione del paziente, deve trascorrere un tempo sufficiente per assicurarsi del completo recupero delle funzioni corporee dopo l'uso di propofolo. Molto raramente, l'uso di propofolo può essere associato a perdita di coscienza postoperatoria, che può essere accompagnata da aumento del tono muscolare. Tale stato può essere preceduto da un periodo di insonnia. Sebbene tale condizione si risolva spontaneamente, al paziente che ha perso coscienza deve essere prestata l'assistenza necessaria.

Generalmente, i disturbi funzionali indotti dal propofolo non sono più evidenti entro 12 ore. Nella formulazione di raccomandazioni, si devono considerare gli effetti del propofolo, la natura della procedura eseguita, l'assunzione di altri medicinali, l'età e le condizioni del paziente riguardo a:

• l'opportunità che il paziente lasci la struttura sanitaria in compagnia di un'altra persona;
• il periodo di tempo necessario prima di riprendere attività che richiedono compiti complessi o pericolosi, come la guida di veicoli;
• l'uso di altri medicinali che possono deprimere il sistema nervoso centrale (ad esempio benzodiazepine, oppioidi, alcol etilico).

Come per altri medicinali per anestesia endovenosa, il propofolo deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzione cardiaca, respiratoria, renale o epatica, nonché nei pazienti ipovolemici o debilitati. Il chiarimento del propofolo dipende dalla circolazione ematica; pertanto, l'uso concomitante di medicinali che riducono l'output cardiaco determinerà una riduzione del chiarimento del propofolo.

Il propofolo non ha una marcata attività vagolitica, ma la sua somministrazione è stata associata a casi di bradicardia (in alcuni casi profonda) e asistolia. Si deve considerare l'opportunità di somministrare per via endovenosa un medicinale anticolinergico prima dell'induzione o durante il mantenimento dell'anestesia, specialmente in caso di possibile predominanza del tono vagale o quando il propofolo viene somministrato in associazione con altri medicinali che possono causare bradicardia.

Come per altri medicinali per anestesia endovenosa e per medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, ai pazienti deve essere raccomandato di evitare l'assunzione di alcol sia prima che almeno per 8 ore dopo la somministrazione di propofolo.

Durante la somministrazione bolus del medicinale in corso di procedure chirurgiche, particolare cautela deve essere osservata nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta o depressione respiratoria.

L'uso concomitante di medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, come l'alcol etilico, medicinali per anestesia generale e analgesici oppioidi, determina un potenziamento degli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale. L'uso combinato di propofolo con medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale somministrati per via parenterale può causare una grave depressione della funzione respiratoria e cardiovascolare. Si raccomanda di somministrare il propofolo dopo l'analgesico, e la dose deve essere titolata con cautela in base alla risposta clinica (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Durante l'induzione dell'anestesia possono verificarsi ipotensione e apnea transitoria, in relazione alla dose, alle procedure di premedicazione e all'uso di altri medicinali.

In alcuni casi, per correggere l'ipotensione, può essere necessario somministrare fluidi endovenosi e ridurre la velocità di infusione di propofolo durante il mantenimento dell'anestesia.

Nei pazienti con epilessia, la somministrazione di propofolo comporta il rischio di convulsioni.

Ai pazienti con alterazioni del metabolismo lipidico e in condizioni in cui le emulsioni lipidiche devono essere usate con cautela, deve essere fornita un'assistenza adeguata (vedi sezione «Modalità e posologia di impiego»).

Non è raccomandato l'uso durante la terapia elettroconvulsivante.

Come per altri medicinali anestetici, durante il risveglio dall'anestesia può verificarsi disinibizione sessuale.

Prima di un uso ripetuto o prolungato (> 3 ore) di propofolo in bambini di età inferiore ai 3 anni o in donne in gravidanza, si devono attentamente valutare benefici e rischi della procedura proposta, poiché studi preclinici hanno riportato neurotossicità (vedi sezione «Dati preclinici di sicurezza»).

Raccomandazioni per l'uso nei pazienti in terapia intensiva (TI).

L'uso di emulsioni endovenose di propofolo per sedazione in TI è stato associato a diversi disturbi metabolici e insufficienza di diversi organi, che possono portare a esito fatale. Sono stati riportati casi di combinazione di effetti indesiderati quali: acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperkaliemia, epatomegalia, insufficienza renale, iperlipidemia, aritmia cardiaca, ECG tipo Brugada (elevazione del segmento ST e onda T convessa) e insufficienza cardiaca rapidamente progressiva, generalmente non responsiva alla terapia inotropa di supporto. Tale combinazione di effetti è nota come sindrome da infusione di propofolo ed è generalmente osservata in pazienti con gravi traumi cranici e bambini con infezioni delle vie respiratorie che hanno ricevuto dosi superiori a quelle raccomandate negli adulti per sedazione in terapia intensiva.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di tali effetti sono: ridotta ossigenazione tissutale; grave trauma neurologico e/o sepsi; somministrazione di alte dosi di uno o più medicinali tra vasopressori, steroidi, inotropi e/o propofolo (generalmente dosi superiori a 4 mg/kg/ora per una durata superiore a 48 ore).

Il personale medico deve essere preparato a fronteggiare possibili manifestazioni di tali effetti nei pazienti con i fattori di rischio sopra indicati e deve interrompere immediatamente il propofolo in caso di comparsa di tali sintomi. Le dosi di tutti i medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, nonché di altri medicinali usati in terapia intensiva, devono essere titolate per garantire un adeguato apporto di ossigeno e mantenere parametri emodinamici stabili. I pazienti con aumento della pressione intracranica devono ricevere un trattamento adeguato volto a mantenere una pressione di perfusione cerebrale sufficiente durante queste modifiche terapeutiche.

È consigliabile non superare la dose di 4 mg/kg/ora.

Ai pazienti con alterazioni del metabolismo lipidico e in altre condizioni in cui le emulsioni lipidiche devono essere usate con cautela, deve essere fornita un'assistenza adeguata.

Si raccomanda di monitorare la concentrazione lipidica nel sangue nei pazienti con rischio particolare di sovraccarico lipidico. Se i risultati del monitoraggio indicano un alterato smaltimento dei grassi, la somministrazione di propofolo deve essere opportunamente corretta. Se al paziente devono essere somministrati contemporaneamente per via endovenosa altri liquidi contenenti lipidi, la dose deve essere ridotta tenendo conto della quantità di grassi introdotti durante l'infusione come componente della forma farmaceutica di propofolo; 1,0 ml di medicinale contiene circa 0,1 g di grassi.

Il medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per 100 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Misure precauzionali aggiuntive.

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie mitocondriali. In tali pazienti, l'anestesia, le procedure chirurgiche e altri interventi in TI possono causare un peggioramento della malattia. In questi pazienti si raccomanda di mantenere la normotermia, fornire carboidrati e un'adeguata idratazione. I primi segni di peggioramento delle malattie mitocondriali e della sindrome da infusione di propofolo possono essere simili.

Il medicinale non contiene conservanti antimicrobici e pertanto non previene la crescita di microrganismi.

Prima dell'uso, l'emulsione di propofolo deve essere aspirata in una siringa sterile o in un sistema per infusione in condizioni asettiche immediatamente dopo l'apertura del flacone. L'infusione deve essere iniziata immediatamente dopo. Durante l'infusione, tutte le operazioni con l'emulsione di propofolo e con il dispositivo per infusione devono essere effettuate in condizioni asettiche. Eventuali soluzioni per infusione devono essere aggiunte al sistema per infusione con emulsione di propofolo immediatamente prima del sito di somministrazione. Il medicinale non deve essere usato con sistemi dotati di filtro microbico.

Il contenuto del flacone, la siringa pronta all'uso o il sistema per infusione sono destinati all'uso monouso per un singolo paziente. Secondo le linee guida raccomandate per altre emulsioni lipidiche, un'infusione singola di propofolo non deve durare più di 12 ore. Alla fine della procedura o dopo 12 ore, a seconda di quale dei due momenti si verifichi prima, il contenitore con propofolo e la linea di infusione devono essere smaltiti e sostituiti con nuovi.

Il contenuto del contenitore primario deve essere agitato prima dell'uso.

Qualsiasi quantità residua di medicinale dopo l'uso deve essere smaltita.

Prima della somministrazione, il medicinale non deve essere miscelato con soluzioni per iniezione o infusione, eccetto la soluzione glucosata al 5% o la soluzione per iniezione di lidocaina (vedi sezione «Modalità e posologia di impiego»).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento al seno.

Gravidanza

La sicurezza del medicinale durante la gravidanza non è stata stabilita. Studi sugli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedi sezione «Dati preclinici di sicurezza»). Il medicinale non deve essere somministrato a donne in gravidanza, salvo in caso di assoluta necessità. Il propofolo attraversa la barriera placentare e può causare depressione nel neonato. Tuttavia, il medicinale può essere usato per l'interruzione volontaria della gravidanza.

Si deve evitare l'uso di dosi elevate (superiori a 2,5 mg/kg per l'induzione o 6 mg/kg/ora per il mantenimento dell'anestesia).

Allattamento al seno

Studi su donne in allattamento hanno mostrato che piccole quantità di propofolo sono escretese nel latte materno. Pertanto, le donne non devono allattare per 24 ore dopo la somministrazione del medicinale. Il latte prodotto in questo periodo deve essere estratto e gettato.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

I pazienti devono essere avvertiti che l'esecuzione di compiti complessi, come la guida di veicoli o il lavoro con altri sistemi automatizzati, può risultare compromessa per un certo periodo dopo l'anestesia generale.

Generalmente, i disturbi funzionali indotti dal propofolo non sono più evidenti entro 12 ore (vedi sezione «Caratteristiche di impiego»).

Modalità di somministrazione e dosaggio.

Dosi.

Induzione dell'anestesia generale.

Adulti

Nei pazienti con o senza premedicazione, si raccomanda di titolare la dose di propofolo (somministrando al paziente adulto iniezioni bolus o fleboclisi, circa 4 ml [40 mg] ogni 10 secondi) in base alla risposta clinica fino all'insorgenza dei segni clinici di anestesia. Per la maggior parte dei pazienti adulti di età inferiore ai 55 anni, generalmente è sufficiente una dose di 1,5–2,5 mg/kg di propofolo. La dose totale richiesta può essere ridotta riducendo la velocità di somministrazione (2–5 ml/min [20–50 mg/min]). Nei pazienti di età superiore ai 55 anni, la dose necessaria per raggiungere l'anestesia generale è generalmente inferiore. Nei pazienti con punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists) di grado 3 o 4, il medicinale deve essere somministrato con una velocità più lenta (circa 2 ml [20 mg] ogni 10 secondi).

Pazienti anziani

I pazienti anziani richiedono dosi inferiori di propofolo per l'induzione dell'anestesia. Nella riduzione della dose, si deve tenere conto dello stato di salute e dell'età del paziente. La dose ridotta deve essere somministrata con una velocità più lenta e titolata in base alla risposta clinica.

Popolazione pediatrica

Non si raccomanda l'uso di propofolo per l'induzione dell'anestesia nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Per l'induzione dell'anestesia nei bambini di età superiore a 1 mese, la dose di propofolo deve essere titolata lentamente fino all'insorgenza dei segni clinici di anestesia. La dose deve essere scelta in base all'età e/o al peso corporeo. Per la maggior parte dei pazienti di età superiore agli 8 anni, per l'induzione dell'anestesia è generalmente sufficiente una dose di propofolo di circa 2,5 mg/kg di peso corporeo. Nei bambini più piccoli, specialmente di età compresa tra 1 mese e 3 anni, potrebbe essere necessaria una dose maggiore (2,5–4 mg/kg di peso corporeo).

Nei pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4, si raccomanda l'uso di dosi inferiori (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Mantenimento dell'anestesia generale.

Adulti

Il mantenimento dell'anestesia può essere assicurato mediante somministrazione continua del medicinale o mediante iniezioni bolus ripetute per mantenere la profondità appropriata dell'anestesia. Il risveglio dall'anestesia è generalmente rapido; pertanto è importante continuare la somministrazione del medicinale fino al termine della procedura.

Infusione continua

La velocità di somministrazione necessaria può variare notevolmente tra i diversi pazienti, ma valori compresi tra 4–12 mg/kg/ora sono generalmente sufficienti per mantenere una profondità adeguata dell'anestesia.

Iniezioni bolus ripetute

Nelle iniezioni bolus ripetute, si raccomanda di somministrare dosi crescenti gradualmente, da 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5,0 ml), in base alla necessità clinica.

Pazienti anziani

Nell'uso del medicinale per il mantenimento dell'anestesia, si deve ridurre la velocità di somministrazione o la concentrazione obiettivo. I pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4 richiedono una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida bolus (singola o ripetuta) del medicinale nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Popolazione pediatrica

Non si raccomanda l'uso del medicinale per il mantenimento dell'anestesia nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Il mantenimento dell'anestesia nei bambini di età superiore a 1 mese può essere ottenuto mediante somministrazione del medicinale in forma di infusione o iniezioni bolus ripetute per mantenere la profondità appropriata dell'anestesia. La velocità di somministrazione necessaria può variare notevolmente tra i diversi pazienti, ma valori compresi tra 9–15 mg/kg/ora sono generalmente sufficienti per raggiungere una profondità adeguata dell'anestesia. Nei bambini più piccoli, specialmente di età compresa tra 1 mese e 3 anni, potrebbe essere necessaria una dose maggiore.

Nei pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4, si raccomanda l'uso di dosi inferiori (vedere anche la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sedazione nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Adulti

Per la sedazione dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, il medicinale deve essere somministrato mediante infusione continua. La velocità di infusione deve essere determinata in base alla profondità di sedazione desiderata. Nella maggior parte dei pazienti, una profondità di sedazione adeguata può essere raggiunta con una dose di propofolo compresa tra 0,3–4,0 mg/kg/ora (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di pazienti di età inferiore a 16 anni ricoverati in terapia intensiva (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Pazienti anziani

Nell'uso del medicinale per la sedazione, si deve ridurre la velocità di infusione. I pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4 richiedono una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida bolus (singola o ripetuta) del medicinale nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Popolazione pediatrica

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di bambini di età ≤ 16 anni sottoposti a ventilazione meccanica in terapia intensiva.

Sedazione prima di procedure diagnostiche e chirurgiche.

Adulti

Per garantire una sedazione adeguata durante procedure diagnostiche e chirurgiche, la velocità di somministrazione deve essere scelta individualmente e la dose titolata in base alla risposta clinica.

Nella maggior parte dei pazienti, l'induzione della sedazione può essere ottenuta somministrando propofolo in dose di 0,5–1,0 mg/kg nell'arco di 1–5 minuti.

Il mantenimento della sedazione viene assicurato titolando la dose di propofolo somministrato per infusione fino alla profondità di sedazione desiderata; per la maggior parte dei pazienti è sufficiente una dose di 1,5–4,5 mg/kg/ora. Oltre all'infusione, è possibile somministrare bolus di 10–20 mg in caso di necessità di un aumento rapido della profondità della sedazione. Nei pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4 potrebbe essere necessaria una riduzione della velocità e della dose di somministrazione.

Pazienti anziani

Nell'uso del medicinale per la sedazione, si deve ridurre la velocità di somministrazione o la concentrazione obiettivo. I pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4 richiederanno una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida bolus (singola o ripetuta) del medicinale nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Popolazione pediatrica

Non si raccomanda l'uso del medicinale durante procedure diagnostiche e chirurgiche nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Nei bambini di età superiore a 1 mese, la dose e la velocità di somministrazione devono essere scelte in base alla profondità di sedazione richiesta e alla risposta clinica. Nella maggior parte dei bambini, l'induzione della sedazione può essere ottenuta somministrando propofolo in dose di 1–2 mg/kg di peso corporeo. Il mantenimento della sedazione può essere ottenuto titolando le dosi di propofolo durante l'infusione fino al raggiungimento della profondità di sedazione desiderata. Per la maggior parte dei pazienti, una dose di propofolo compresa tra 1,5–9,0 mg/kg/ora è sufficiente. L'infusione può essere integrata con bolus di dosi fino a 1 mg/kg di peso corporeo, se necessario un aumento rapido della profondità della sedazione.

Nei pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4 potrebbe essere necessaria una riduzione della dose.

Modalità di somministrazione.

Il propofolo non presenta attività analgesica; pertanto, di solito è necessaria la somministrazione concomitante di farmaci analgesici aggiuntivi.

Il medicinale può essere utilizzato per infusione senza diluizione da contenitori di vetro, oppure diluito con soluzione glucosata al 5% (per infusione endovenosa) da sacche per infusione in PVC o da fiale di vetro. Le diluizioni, che non devono superare il rapporto 1 a 5 (2 mg di propofolo per 1 ml), devono essere effettuate in condizioni asettiche immediatamente prima della somministrazione e la soluzione diluita deve essere utilizzata entro 6 ore dalla preparazione.

Nell'uso del medicinale diluito, si raccomanda di sostituire completamente con l'emulsione di propofolo il volume di soluzione glucosata al 5% rimosso dal contenitore per infusione durante il processo di diluizione (vedere tabella 1).

La diluizione può essere effettuata utilizzando diversi dispositivi di controllo dell'infusione, ma l'uso esclusivo di un set per infusione non elimina il rischio di infusione accidentale non controllata di grandi volumi di soluzione diluita. Nella linea di infusione deve essere inserito un buretto, un contagocce o una pompa volumetrica. Il rischio di infusione non controllata deve essere considerato nella determinazione del volume massimo di emulsione di propofolo nel buretto.

Nell'uso del medicinale non diluito per il mantenimento dell'anestesia, si raccomanda di utilizzare sempre dispositivi come pompe per siringa o pompe volumetriche per infusione, per controllare la velocità di infusione.

Il medicinale può essere somministrato attraverso un connettore a Y posizionato immediatamente prima del sito di infusione delle seguenti soluzioni:

• Soluzione glucosata al 5% per infusione endovenosa;
• Soluzione di sodio cloruro allo 0,9% per infusione endovenosa;
• Soluzione glucosata al 4% con sodio cloruro allo 0,18% per infusione endovenosa.

La siringa di vetro pre-riempita presenta una minore resistenza del pistone rispetto a una siringa monouso in plastica e si muove più facilmente. Pertanto, quando il medicinale viene somministrato manualmente con una siringa pre-riempita, il sistema di infusione tra la siringa e il paziente non deve essere lasciato aperto senza supervisione del personale medico.

Nell'uso di una siringa pre-riempita con una pompa per siringa, si deve verificare la compatibilità tra i due dispositivi. In particolare, la pompa deve essere progettata per prevenire il sifonamento e deve avere un allarme per ostruzione a una pressione non superiore a 1000 mmHg. Se si utilizza una pompa programmabile o equivalente che consente l'uso di diverse siringhe, nel caso di siringa pre-riempita si deve selezionare esclusivamente la modalità «B-D» da 50/60 ml «PLASTIPAK».

Per ridurre il dolore all'inizio della somministrazione, il medicinale può essere miscelato con soluzione iniettabile di lidocaina (0,5% o 1%, senza conservanti) (vedere tabella 1). In tal caso, si devono effettuare test cutanei preliminari per verificare l'ipersensibilità alla lidocaina.

I miorilassanti, atracurio e mivacurio, non devono essere somministrati attraverso la stessa linea endovenosa utilizzata per il propofolo senza un preventivo lavaggio della linea.

Di seguito sono riportate raccomandazioni riguardo alle concentrazioni obiettivo di propofolo. Considerata la variabilità della farmacocinetica e della farmacodinamica del propofolo nei pazienti, in presenza o assenza di premedicazione, la concentrazione obiettivo di propofolo deve essere titolata in base alla risposta clinica per raggiungere la profondità desiderata dell'anestesia.

Induzione e mantenimento dell'anestesia generale

Negli adulti di età inferiore ai 55 anni, l'anestesia può essere generalmente raggiunta con concentrazioni obiettivo di propofolo nel sangue comprese tra 4–8 µg/ml. Si raccomanda di utilizzare una concentrazione obiettivo iniziale di 4 µg/ml nei pazienti premedicati e di 6 µg/ml nei pazienti non premedicati. Il tempo di induzione con queste concentrazioni obiettivo si colloca generalmente tra 60–120 secondi. Una velocità maggiore permette un'induzione più precoce dell'anestesia, ma può essere associata a una depressione più marcata della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Nei pazienti di età superiore ai 55 anni e/o con punteggio ASA di grado 3 o 4, si deve utilizzare una concentrazione obiettivo iniziale più bassa. Successivamente, la concentrazione obiettivo può essere aumentata gradualmente di 0,5–1,0 µg/ml ogni minuto per ottenere un'induzione graduale dell'anestesia.

Generalmente sarà necessaria un'analgesia aggiuntiva. In tal caso, il grado di riduzione della concentrazione obiettivo per il mantenimento dell'anestesia dipenderà dalla dose di analgesici somministrati in associazione. Concentrazioni obiettivo di propofolo comprese tra 3–6 µg/ml generalmente assicurano un'anestesia adeguata.

La concentrazione prevista di propofolo al risveglio si colloca generalmente tra 1,0–2,0 µg/ml; questo valore sarà influenzato dalla dose di analgesici somministrati durante il mantenimento dell'anestesia.

Sedazione con mantenimento della coscienza durante procedure chirurgiche e diagnostiche

Per raggiungere la profondità di sedazione desiderata, la concentrazione obiettivo deve essere titolata in base alla reazione del paziente.

Generalmente, la concentrazione obiettivo iniziale di propofolo nel sangue necessaria si colloca tra 0,5 e 2,5 µg/ml. Una concentrazione obiettivo iniziale nel sangue pari al limite superiore del range raccomandato permette un inizio più rapido della sedazione con mantenimento della coscienza.

Nei pazienti anziani e nei pazienti con punteggio ASA di grado 3 o 4, si devono utilizzare concentrazioni obiettivo iniziali nel sangue pari al limite inferiore del range.

Nell'istituto sanitario deve essere disponibile l'equipaggiamento per la somministrazione di ossigeno.

Diluizione e somministrazione concomitante di Propofolo Novofarm

con altri medicinali o soluzioni per infusione

Tabella 1

Neonati.

L'uso di Propofolo Novofarm nei neonati non è raccomandato poiché l'impiego di questo medicinale in questa categoria di pazienti non è stato completamente studiato. I dati di farmacocinetica (vedere la sezione «Farmacocinetica») indicano che nei neonati la clearance del propofolo è significativamente ridotta e presenta una notevole variabilità interindividuale. L'amministrazione di dosi raccomandate per bambini più grandi potrebbe causare un sovradosaggio relativo e lo sviluppo di un grave depressione della funzione cardiovascolare.

Il propofolo non deve essere utilizzato nei pazienti di età ≤ 16 anni per la sedazione in terapia intensiva, poiché la sicurezza ed efficacia del propofolo per la sedazione in questa fascia d'età non sono note (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Uno svradosaggio accidentale probabilmente si manifesterà con depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria. La depressione della funzione respiratoria deve essere trattata mediante ventilazione artificiale e somministrazione di ossigeno. In caso di depressione cardiovascolare, il paziente deve essere posto in posizione orizzontale con la testa bassa e, nei casi gravi, devono essere somministrati soluzioni sostitutive del plasma e farmaci vasopressori.

Effetti indesiderati.

Sistemici.

L'induzione e il mantenimento dell'anestesia o la sedazione avvengono generalmente in modo regolare, con una fase di eccitazione minima. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono effetti collaterali farmacologicamente prevedibili di un agente anestetico / farmaco depressivo del sistema nervoso centrale, come ad esempio l'ipotensione. La natura, la gravità e la frequenza degli eventi avversi nei pazienti trattati con il medicinale possono essere correlate allo stato del paziente e alle procedure chirurgiche o terapeutiche in corso.

Nella Tabella 2 vengono utilizzati i seguenti criteri per definire la frequenza degli effetti indesiderati: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1000, < 1/100), raro (≥ 1/10000, < 1/1000), molto raro (< 1/10000) e frequenza non nota (non può essere determinata sulla base dei dati disponibili).

Tabella 2

Reazioni avverse

(1) I casi di bradicardia grave sono rari. Sono stati segnalati singoli casi di evoluzione verso asistolia.

(2) In singoli casi, per correggere l'ipotensione, può essere necessaria la somministrazione endovenosa di liquidi e una riduzione della velocità di infusione del medicinale.

(3) Molto raramente sono stati riportati casi di rabdomiolisi quando il propofolo è stato somministrato a dosi superiori a 4 mg/kg/ora per la sedazione in terapia intensiva.

(4) Il dolore locale può essere minimizzato somministrando il farmaco in vene di maggior calibro: vene dell'avambraccio e del gomito; il dolore locale può essere ulteriormente ridotto somministrando lidocaina in associazione.

(5) L'insieme di questi fenomeni è noto come sindrome da infusione di propofolo, che può verificarsi in pazienti gravemente malati con multipli fattori di rischio per lo sviluppo di tali effetti (vedere paragrafo «Informazioni importanti sull'uso»).

(6) Pattern ECG di tipo Brugada: sopraslivamento del segmento ST e onda T convessa all'ECG.

(7) Insufficienza cardiaca rapidamente progressiva (in alcuni casi con esito fatale) negli adulti. L'insufficienza cardiaca in questi casi era solitamente refrattaria alla terapia di supporto con inotropi.

(8) Abuso e dipendenza da propofolo, prevalentemente tra operatori sanitari.

(9) Frequenza sconosciuta, poiché non può essere stimata sulla base dei dati disponibili dagli studi clinici.

(10) È stato riportato necrosi in caso di compromissione della vitalità dei tessuti.

(11) Dopo l'interruzione improvvisa dell'infusione di propofolo durante il trattamento intensivo.

(12) Dopo trattamenti a lungo e a breve termine, nonché in pazienti senza fattori di rischio principali.

Sono stati riportati edema polmonare, ipotensione arteriosa, asistolia, bradicardia, convulsioni e casi di distonia/discinesia. Raramente sono stati osservati rabdomiolisi, acidosi metabolica, iperkaliemia o insufficienza cardiaca, talvolta con esito fatale, con l'uso di propofolo a dosi superiori a 4 mg/kg/ora per ottenere un effetto sedativo in terapia intensiva.

Le segnalazioni sull'uso off-label di propofolo per l'induzione dell'anestesia nei neonati indicano che possono verificarsi depressione cardiovascolare e respiratoria con regimi posologici adatti ai bambini.

Locali.

Il dolore locale che può insorgere durante la fase di induzione dell'anestesia con propofolo può essere minimizzato somministrando concomitantemente lidocaina (vedere paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia») e utilizzando vene di maggior calibro: vene dell'avambraccio e del gomito. I casi di trombosi e flebite sono rari. I casi di somministrazione accidentale extravasale e gli studi sugli animali indicano una minima reazione tissutale. La somministrazione intraarteriosa negli animali non ha evidenziato effetti tissutali locali.

Segnalazione di reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

2 anni.

Dopo la prima apertura utilizzare immediatamente.

Il medicinale diluito deve essere utilizzato immediatamente dopo la preparazione.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri farmaci, eccetto quelli indicati nel paragrafo «Informazioni importanti sull'uso».

I miorilassanti, atracurio e mivacurio, non devono essere somministrati attraverso la stessa linea endovenosa utilizzata per l'emulsione di propofolo senza un preventivo lavaggio della linea.

Confezione.

20 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister; 1 confezione blister in scatola; 50 ml in flacone; 1 flacone in scatola.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Novofarm-Biosintez».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 11700, Oblast' di Zhytomyr, distretto di Zvyahel, città di Zvyahel, via Zhytomyrska, 38.