MELOXICAM

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE meloxicam (meloxicam)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1 compressa contiene meloxicam 7,5 mg oppure 15 mg;

Eccipienti: lattosio monoidrato, amido di mais, magnesio stearato, acido stearico, povidone.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore giallo chiaro fino a giallo chiaro con tonalità verdognola.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e agenti antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il meloxicam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo del gruppo degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato una marcata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo comune a tutti i FANS (compreso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene ben assorbito dal tratto gastrointestinale dopo somministrazione orale, con una biodisponibilità assoluta del 90%. Dopo somministrazione singola, la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 5-6 ore per le formulazioni orali solide.

Con la somministrazione ripetuta, le concentrazioni stazionarie vengono raggiunte entro il 3°-5° giorno. Una somministrazione giornaliera determina una concentrazione media nel plasma con oscillazioni relativamente ridotte dei picchi: nell'intervallo 0,4-1,0 µg/ml per la dose da 7,5 mg e 0,8-2,0 µg/ml per la dose da 15 mg rispettivamente (Cmin e Cmax allo stato stazionario). La concentrazione media di meloxicam nel plasma allo stato stazionario viene raggiunta entro 5-6 ore.

L'assunzione contemporanea di cibo o l'uso di antiacidi inorganici non influiscono sull'assorbimento del farmaco.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione è circa la metà rispetto a quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di meloxicam (da 7,5 mg a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'ampia biotrasformazione nel fegato.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch'esso eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro indicano che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 contribuiscono in misura minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato con le feci, una quantità trascurabile viene escreta nelle urine. Il tempo di dimezzamento di eliminazione varia da 13 a 25 ore dopo somministrazione orale, intramuscolare ed endovenosa. La clearance plasmatica è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo della dose terapeutica da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Gruppi particolari di pazienti.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influenza in modo significativo la farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Una riduzione del legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero. La dose giornaliera non deve superare i 7,5 mg (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nei pazienti anziani di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai giovani volontari di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto ai giovani volontari.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle riacutizzazioni dell'osteoartrosi.

Trattamento sintomatico a lungo termine dell'artrite reumatoide e della spondilite anchilosante.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale, o alle sostanze attive con azione simile, come i FANS, l'acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti nei quali si sono manifestati sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• Terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo «Uso in gravidanza o allattamento»);
• Età pediatrica inferiore a 16 anni;
• Emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedenti terapie con FANS in anamnesi;
• Ulcera peptica attiva o recidivante o emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
• Insufficienza epatica grave;
• Insufficienza renale grave senza dialisi;
• Emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• Insufficienza cardiaca grave.

Trattamento del dolore preoperatorio in caso di bypass coronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Rischi associati all’iperkaliemia. Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»), inclusi l’acido acetilsalicilico in dosi ≥500 mg per assunzione singola o ≥3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragia aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

In altri casi (ad esempio, a dosi profilattiche), l’uso concomitante di eparina richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia. È necessario un attento monitoraggio del rapporto normalizzato internazionale (INR) se non è possibile evitare tale combinazione.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti: rischio aumentato di emorragia gastrointestinale dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con compromissione della funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale) l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e di medicinali che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio della terapia concomitante e periodicamente in seguito (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, β-bloccanti). Come per i medicinali sopra indicati, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei β-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa dell’interferenza con gli effetti renali delle prostaglandine. Durante il trattamento, la funzionalità renale deve essere monitorata. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si raccomanda cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che indicano un aumento della concentrazione plasmatica di litio (a causa della riduzione dell’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è opportuno monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e al termine della terapia con meloxicam.

Metotressato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotressato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotressato (oltre 15 mg/settimana) (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotressato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotressato, in particolare nei pazienti con compromissione renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzionalità renale. Si raccomanda cautela quando l’assunzione di FANS e metotressato si prolunga per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotressato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotressato (15 mg/settimana) non sia stata influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotressato può aumentare con il trattamento con FANS (vedere informazioni sopra riportate) (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’infusione di pemetrexed, nel giorno dell’infusione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam con pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, in particolare per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. L’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed non è raccomandato nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, si raccomanda cautela nell’assunzione contemporanea di 15 mg di meloxicam con pemetrexed nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina. La colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del ciclo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo il tempo di emivita a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto reciproco tra meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle solfoniluree, nateglinide). Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, due terzi dei quali mediato dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (via principale CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra meloxicam contemporaneamente a medicinali metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4 o che chiaramente inibiscono questi enzimi. È possibile un’interazione mediata dal CYP 2C9 quando il meloxicam viene usato in combinazione con medicinali come i farmaci antidiabetici orali (derivati delle solfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci solfonilureici o nateglinide devono essere attentamente monitorati per la comparsa di ipoglicemia.

Non è stata osservata un’interazione farmacocinetica clinicamente rilevante con l’assunzione concomitante di antiacidi, cimetidina e digossina.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose massima giornaliera raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici aggiuntivi. È necessario evitare l’uso contemporaneo di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non è adatto per il trattamento di pazienti che richiedono sollievo da dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

È necessario prestare attenzione a eventuali antecedenti di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica, al fine di assicurare un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario monitorare attentamente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, anche in assenza di sintomi premonitori o di anamnesi di gravi disturbi gastrointestinali.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose più bassa efficace. Per questi pazienti, si deve considerare una terapia concomitante con farmaci protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di basse dosi di aspirina o altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente quelli anziani, deve essere raccomandato di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

È necessario prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come l’eparina (soprattutto in terapia intensiva o nella pratica geriatrica), anticoagulanti come il warfarin o altri FANS, inclusi l’acido acetilsalicilico in dosi antinfiammatorie (≥500 mg dose singola o ≥3 g dose giornaliera totale) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti in trattamento con meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con anamnesi di malattie gastrointestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) possono presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti marcati di ALT o AST (circa 3 volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Sono stati inoltre riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni con esito fatale.

I pazienti con sintomi o sospetto di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere monitorati per la comparsa di segni di insufficienza epatica più grave durante la terapia con meloxicam. Se i sintomi clinici e i segni sono compatibili con lo sviluppo di malattia epatica o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con la terapia FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Ai pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio della terapia, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed evidenze epidemiologiche suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e con trattamenti prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto miocardico o ictus). Non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio per il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Un’analisi simile è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata del trattamento. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio maggiore di tali complicanze.

Disturbi cutanei.

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio maggiore di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi reazioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro. Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere ripetutamente somministrato a pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci associata al meloxicam. È possibile una reazione crociata con altri ossicam.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Il farmaco non deve essere somministrato a pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, rinite con o senza polipi nasali o con broncospasmo grave, potenzialmente fatale, dopo assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere adottate misure di emergenza in caso di reazione anafilattoide.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, aumento della bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, così come aumento della creatinina sierica e dell’azotemia e altre alterazioni di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di aumenti significativi o persistenti di tali parametri, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale a causa della riduzione del filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani o diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrotica;
• lupus nefrite;
• disfunzione epatica grave (albumina sierica <25 g/l o ≥10 secondo la classificazione di Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina >25 ml/min).

Trattenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e ridurre l’effetto natriuretico dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono verificarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico in pazienti con tali rischi (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario monitorare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata in trattamento con pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima, nel giorno e almeno 2 giorni dopo la somministrazione di pemetrexed (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altri avvertenze e precauzioni.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggiori nei pazienti anziani, debilitati o deboli, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un ridotto funzionamento renale, epatico e cardiaco. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Le compresse di meloxicam da 7,5 mg e 15 mg contengono lattosio; pertanto, il medicinale non è raccomandato per pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam nel ridurre febbre e infiammazione può complicare la diagnosi in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Terapia con corticosteroidi.

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o macroscopica, o a un effetto non completamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si raccomanda il monitoraggio di emoglobina o ematocrito in caso di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Si deve monitorare attentamente lo stato di pazienti che assumono meloxicam e che hanno possibili effetti indesiderati sulla funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono sviluppare asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reazione crociata, compreso il broncospasmo, tra aspirina e altri FANS, il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione e del feto. Dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stato riportato un aumento della frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può insorgere poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l’interruzione del trattamento. Durante il I e II trimestre di gravidanza, il meloxicam non deve essere usato, salvo in casi di stretta necessità. Per le donne che cercano di rimanere incinte o durante il I e II trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento con meloxicam devono essere mantenute al minimo. Potrebbe essere utile un monitoraggio ecografico prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso dopo esposizione a meloxicam, a partire dalla 20ª settimana gestazionale. Il trattamento deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso.

Nel III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

• tossicità cardio-polmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• disfunzione renale (vedere sopra).

I rischi negli ultimi stadi di gravidanza per madre e neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il meloxicam è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici per meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato per le donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati condotti studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, si può presumere che meloxicam non abbia alcun effetto o abbia un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, ai pazienti in cui si verificano disturbi visivi, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Da assumere per via orale.

La dose giornaliera totale deve essere assunta in una sola volta durante il pasto, accompagnata da acqua o altro liquido.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). È necessario valutare periodicamente la necessità di un trattamento sintomatico e la risposta del paziente alla terapia.

Esacerbazione dell’osteoartrosi.

Assumere 7,5 mg/giorno (1 compressa da 7,5 mg). Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 15 mg/giorno (1 compressa da 15 mg oppure 2 compresse da 7,5 mg).

Artrite reumatoide, spondilite anchilosante.

Assumere 15 mg/giorno (1 compressa da 15 mg oppure 2 compresse da 7,5 mg).

Vedere anche la sezione «Categorie di pazienti particolari» riportata di seguito.

In base all’effetto terapeutico, la dose può essere ridotta a 7,5 mg/giorno (1 compressa da 7,5 mg).

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/GIORNO.

Categorie di pazienti particolari.

Pazienti anziani e pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati.

La dose raccomandata per il trattamento a lungo termine dell’artrite reumatoide e della spondilite anchilosante nei pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno. Nei pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati, si raccomanda di iniziare il trattamento con 7,5 mg al giorno (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti ad emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con grave insufficienza renale sottoposti a dialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (cioè con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a dialisi, vedere sezione «Controindicazioni»).

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica di grado lieve o moderato non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere sezione «Controindicazioni»).

Modalità di somministrazione.

Per uso orale.

Meloxicam, compresse, deve essere assunto con acqua o altro liquido durante il pasto.

Bambini. Meloxicam, compresse da 7,5 mg e 15 mg, è controindicato nei bambini di età inferiore ai 16 anni (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

I sintomi acuti da sovradosaggio di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere si risolvono con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono stati segnalati casi di reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato che l’eliminazione del meloxicam può essere accelerata assumendo 4 dosi orali di colestiramina 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi clinici e i dati epidemiologici permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante trattamenti prolungati) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati riguarda il tratto gastrointestinale. Sono possibili ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»). Dopo l'assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito con sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi effetti cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

La frequenza delle reazioni avverse riportate di seguito è stata determinata sulla base delle segnalazioni di effetti indesiderati registrati in 27 studi clinici della durata di almeno 14 giorni di trattamento. Gli studi clinici sono stati condotti su 15.197 pazienti che assumevano meloxicam per via orale sotto forma di compresse o capsule a dosi giornaliere di 7,5 o 15 mg per un periodo fino a un anno.

Sono stati inclusi anche gli effetti indesiderati noti dall'esperienza post-commercializzazione.

Criteri di classificazione della frequenza degli effetti indesiderati: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 – < 1/10); non comune (≥ 1/1.000 – < 1/100); raro (≥ 1/10.000 – < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non noto (non può essere determinato sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico: non comune – anemia, raro – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia. Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi (vedere Effetti indesiderati seri specifici e/o comuni).

Dal sistema immunitario: non comune – reazioni allergiche, esclusi gli eventi anafilattici o anafilattoidi; non noto – reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa reazione anafilattica con shock.

Disturbi psichici: raro – alterazione dell'umore, incubi notturni; non noto – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso: comune – cefalea; non comune – vertigini, sonnolenza.

Organi della vista: raro – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Organi dell'udito e dell'apparato vestibolare: non comune – vertigini; raro – tinnito.

Disturbi cardiaci: raro – palpitazioni. Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata al trattamento con FANS.

Dal sistema vascolare: non comune – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: raro – asma in pazienti allergici all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS; non noto – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale: molto comune – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea; non comune – emorragia gastrointestinale occulta o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione; raro – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite; molto raro – perforazione gastrointestinale; non noto – pancreatite. L'emorragia gastrointestinale, l'ulcera o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

Dal sistema epatobiliare: non comune – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina); molto raro – epatite; non noto – ittero, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: non comune – edema angioneurotico, prurito, eruzione cutanea; raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria; molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme; non noto – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

Apparato urinario: non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Informazioni importanti sull'uso del medicinale» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni della funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell'urea nel siero); molto raro – insufficienza renale acuta, in particolare nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»); non noto – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: non noto – infertilità femminile, ritardo dell'ovulazione.

Disturbi generali: non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori; non noto – sintomi simil-influenzali.

Apparato muscoloscheletrico: non noto – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri specifici. Sono stati riportati casi di agranulocitosi in pazienti trattati con meloxicam e con altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non osservati durante l'uso del medicinale, ma generalmente riconosciuti come caratteristici di altre sostanze della classe. Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'autorizzazione all'immissione in commercio è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini, a una temperatura non superiore a 25 °C.

Confezionamento.

Per la dose da 0,015 g:

per il produttore Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv»:

10 compresse in un blister; 1 o 2 blister in una confezione.

per il produttore PJSC «Tekhnolog»:

10 compresse in un blister; 1 o 2 blister in una confezione.

1 compressa in un blister, 100 blister in una confezione.

Per la dose da 0,0075 g: 10 compresse in un blister; 1 o 2 blister in una confezione.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore. Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv». PJSC «Tekhnolog».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 61115, Oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severina Pototskogo, 36.

Ucraina, 20300, Oblast' di Cherkasy, città di Uman', via Stara Prorina, 8.