DICLOSAFE®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DICLOSAFE®

Composizione:

principio attivo: diclofenac (diclofenac);

1 supposta contiene diclofenac sodico 50 mg;

eccipiente: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte.

Proprietà fisico-chimiche principali: supposte di colore bianco fino a giallo chiaro, di forma a siluro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antiinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Diclofenac sodico è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) che esercita un marcato effetto analgesico ed antiinfiammatorio. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

Farmacocinetica.

Assorbimento

L'assorbimento è rapido, sebbene più lento rispetto all'assunzione di compresse con rivestimento enterico.

Dopo l'applicazione di supposte di diclofenac sodico alla dose di 50 mg, la concentrazione massima (Cmax) nel plasma viene raggiunta approssimativamente dopo 1 ora, ma la concentrazione massima per unità di dose corrisponde a circa i 2/3 di quella ottenuta dopo l'assunzione di compresse con rivestimento enterico (1,95 + 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Disponibilità biologica

Come per le formulazioni orali del farmaco, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è approssimativamente pari alla metà del valore ottenuto dopo somministrazione parenterale. Dopo somministrazioni ripetute, la farmacocinetica del farmaco non cambia. Non si osserva cumulo del farmaco se vengono rispettati gli intervalli di dosaggio raccomandati.

Distribuzione

Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore più tardi rispetto al plasma. Il tempo apparente di dimezzamento dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane superiore a quella plasmatica; questo fenomeno persiste per 12 ore.

È stato riscontrato un livello basso di diclofenac (100 ng/ml) nel latte materno in una paziente. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo

Il diclofenac è metabolizzato parzialmente attraverso la glucuronizzazione della molecola inalterata, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali si coniugano con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma in misura significativamente inferiore rispetto al diclofenac.

Eliminazione

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio + DS). Il periodo di emivita finale nel plasma è di 1-2 ore. Anche il periodo di emivita nel plasma dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è breve e corrisponde a 1-3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto con le urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola intatta e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformata in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato con le feci sotto forma di metaboliti.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti

Pazienti anziani

Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, tranne per il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del farmaco superiore del 50% rispetto a quella attesa nei volontari sani giovani.

Pazienti con alterata funzionalità renale

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale che ricevono dosi terapeutiche del farmaco, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, considerata la cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle dei volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati con la bile.

Pazienti con alterata funzionalità epatica

In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante, osteoartrite, compresa la spondiloartrosi.
• Sindrome dolorosa del rachide.
• Malattie reumatiche extra-articolari dei tessuti molli.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria accompagnata da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici.
• Patologie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide.
• Attacchi di emicrania.
• Crisi acute di gotta.
• Come terapia di supporto in gravi patologie infiammatorie dell'apparato ORL accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci di terapia basale. La febbre di per sé non costituisce un'indicazione per l'uso del medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a qualsiasi eccipiente del medicinale.
• Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera peptica gastrica o duodenale/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) <15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV).
• Malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Trattamento del dolore perioperatorio nell'angioplastica aorto-coronarica (o con utilizzo di macchina cuore-polmone).
• Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattia delle arterie periferiche.
• Proctite.
• Il diclofenac sodico, come altri FANS, è controindicato nei pazienti nei quali l'assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, angioedema, rinite acuta o polipi nasali.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Le interazioni riportate di seguito includono quelle osservate con l'uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre formulazioni farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come con altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo attraverso l'inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'idratazione adeguata e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all'inizio e regolarmente durante la terapia concomitante, in particolare con diuretici e inibitori dell'ACE, a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia.

La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antiaggreganti. L'uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto, si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono dati riguardo all'aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per questo motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti per assicurarsi che non sia necessario alcun aggiustamento della dose degli anticoagulanti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e corticosteroidi. L'uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l'uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L'uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere somministrato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l'effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati alcuni casi di ipoglicemia e iperglicemia, che hanno richiesto modifiche della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio dei livelli glicemici durante la terapia combinata.

Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica con l'uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei suoi livelli. Si raccomanda cautela nella prescrizione di diclofenac meno di 24 ore prima dell'amministrazione di metotrexato, poiché in questi casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarne la tossicità. Sono stati riportati casi di grave tossicità quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato dovuto all'alterazione dell'escrezione renale indotta dai FANS.

Ciclosporina. L'effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull'inibizione della sintesi delle prostaglandine renali può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori in questi pazienti rispetto a quelli che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L'uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall'inibitore della calcineurina. Per questo motivo, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori in questi pazienti rispetto a quelli che non assumono tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni in pazienti che assumevano contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con che senza anamnesi pregressa di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nell'uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell'atteso aumento dell'effetto fenitoico.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L'uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può peggiorare l'insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. Il diclofenac non deve essere somministrato entro 8–12 giorni dall'assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l'effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Questo può portare a un significativo aumento della Cmax plasmatica e dell'esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Questo può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Caratteristiche particolari di impiego.

Generali

Ulcerazioni gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac, indipendentemente dal fatto che siano selettivi per COX-2, anche in assenza di sintomi premonitori o di predisposizione anamnestica. Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace minima del medicinale Diclosafe® per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS rimane ancora sconosciuto.

Si deve evitare l'uso concomitante del medicinale Diclosafe® con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della COX-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa delle potenziali reazioni avverse additive.

Poiché attualmente mancano dati comparativi di studi clinici sul trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non si può escludere un aumento del rischio simile. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio prima di iniziare il trattamento con diclofenac nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie ostruttive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace minima per il periodo di tempo più breve possibile.

È necessaria cautela nell'uso del medicinale nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o nei pazienti con basso peso corporeo.

In rari casi, con l'uso di diclofenac, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac. Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il medicinale Diclosafe®, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Durante l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Questi eventi sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, i pazienti con sintomi che indicano disturbi gastrointestinali devono essere sottoposti a monitoraggio medico e richiedono particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose di diclofenac e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno un'incidenza maggiore di reazioni avverse all'uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse del farmaco.

Per questi pazienti, e per quelli che necessitano di terapia concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina) o altri medicinali che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono contemporaneamente medicinali che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del medicinale Diclosafe® dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico se il medicinale Diclosafe® viene somministrato a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, durante il trattamento con diclofenac può aumentare il livello di uno o più enzimi epatici.

Questo si è verificato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente è stato associato a sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è stata associata ad aumenti entro i limiti di normalità. Un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato spesso (nel 2,5% dei casi), mentre un aumento significativo (≥ 8 volte il limite superiore della norma) si è verificato in circa l'1% dei casi. Negli studi clinici sopra citati, nel 0,5% dei pazienti l'aumento degli enzimi epatici è stato associato a una chiara compromissione epatica clinicamente evidente. Dopo l'interruzione del diclofenac, i livelli degli enzimi epatici sono tornati ai valori iniziali.

Durante un trattamento prolungato con diclofenac, come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale Diclosafe® deve essere interrotto.

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi sono stati fatali.

L'andamento di malattie come l'epatite può verificarsi senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se il medicinale Diclosafe® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni

A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1–10%) provoca edema e ipertensione arteriosa.

Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa anamnestica, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con una marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla pelle

In relazione all'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali sono state fatali), inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni si verifica nei pazienti all'inizio del trattamento: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale Diclosafe® deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, può aumentare il rischio di sviluppare meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

L'uso di diclofenac nei pazienti con malattia cardiovascolare conclamata (ad esempio scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica conclamata, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione non controllata generalmente non è raccomandato.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente riesaminare la necessità del paziente di utilizzare diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

È necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco congestizio di grado lieve o moderato, poiché sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema in relazione all'uso di diclofenac.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

È necessario periodicamente valutare la necessità del paziente di sollievo dai sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di eventi tromboembolici arteriosi gravi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, difficoltà di linguaggio), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici

Durante un trattamento prolungato con diclofenac, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio di tutti gli esami ematici.

Il diclofenac può reversibilmente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma bronchiale in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma bronchiale (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza all'intervento di emergenza). Questo vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

È stato dimostrato negli animali che l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine provoca un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Primo e secondo trimestre di gravidanza

Nei primi due trimestri di gravidanza, il diclofenac può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se una donna che desidera una gravidanza o una donna incinta nel primo o secondo trimestre di gravidanza assume diclofenac, la dose del medicinale Diclosafe® deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Oligoidramnios/danno renale nei neonati

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Si deve considerare un monitoraggio ecografico dell'oligoidramnios dopo l'esposizione a diclofenac per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, l'uso di diclofenac è controindicato.

Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a rischi: tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); alterazione della funzionalità renale (vedi sopra);
• esporre la madre e il neonato a rischi: possibile allungamento del tempo di sanguinamento – effetto di inibizione dell'aggregazione piastrinica, che può verificarsi anche con dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Periodo di allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa in quantità minime nel latte materno. Per questo motivo, i supposte di diclofenac non devono essere utilizzati in donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, si deve passare all'alimentazione artificiale del neonato.

Fertilità

Come altri FANS, il diclofenac può avere effetti negativi sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandato per donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il diclofenac.

Sulla base dei dati degli studi sugli animali, non si può escludere un effetto avverso sulla funzione riproduttiva nei maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo è sconosciuta.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Ai pazienti che sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento durante il trattamento con diclofenac, non si deve permettere di guidare autoveicoli o usare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi.

Non somministrare per via orale, solo per uso rettale. I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la pulizia intestinale. I supposte non devono essere divisi, poiché tale modifica del metodo di somministrazione del medicinale può portare a un'alterazione della distribuzione della sostanza attiva.

La dose iniziale è generalmente di 100–150 mg al giorno. In caso di sintomi lievi, così come per terapie prolungate, è sufficiente una dose di 75*–100 mg al giorno.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, somministrare il medicinale durante il giorno e il diclofenac sotto forma di supposte rettali prima di andare a dormire (la dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere scelta individualmente, generalmente corrisponde a 50–150 mg al giorno. La dose iniziale può essere di 50–100 mg al giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno.

Il trattamento deve iniziare dopo l'insorgenza dei primi sintomi dolorosi e proseguire per alcuni giorni, in base all'evoluzione della regressione dei sintomi.

Per il trattamento delle crisi di emicrania, iniziare il ciclo con una dose di 100 mg al primo manifestarsi dei segni dell'attacco. Se necessario, lo stesso giorno possono essere utilizzati ulteriori supposte (100 mg di diclofenac). Se necessario, il trattamento può proseguire nei giorni successivi (la dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg, suddividendo la dose in 2–3 somministrazioni).

* Utilizzare nella dose corrispondente.

Nel trattamento dell'artrite reumatoide giovanile, la dose giornaliera può essere fissata fino a 3 mg/kg, che rappresenta la dose massima giornaliera e non deve superare i 150 mg al giorno. Ai bambini di età pari o superiore a 14 anni possono essere prescritti supposte da 50 mg.

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, il diclofenac deve essere utilizzato con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere sottoposti a controlli per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con diclofenac.

Alterazioni della funzionalità renale

L'uso di diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR <15 ml/min/1,73 m²) (vedi sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'uso»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L'uso di diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'uso»).

Pediatria

Diclosafe®, supposte da 50 mg, non deve essere somministrato ai bambini di età inferiore ai 14 anni a causa dell'elevato contenuto della sostanza attiva. Il medicinale può essere somministrato ai bambini di età pari o superiore a 14 anni.

Sovradosaggio.

Sintomi

Non esiste una quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento

Se necessario, si effettua un trattamento sintomatico. Misure di supporto e trattamento sintomatico devono essere prescritti per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

È improbabile che misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare dal corpo gli FANS, inclusi il diclofenac, a causa del loro elevato legame alle proteine e del metabolismo intenso.

Entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, nei pazienti adulti, entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure.

Effetti indesiderati.

La categoria di frequenza degli effetti indesiderati è definita come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Dal punto di vista del sangue e del sistema linfatico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia emolitica, anemia aplastica), agranulocitosi.

Dal punto di vista del sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema facciale).

Dal punto di vista psichico: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Dal punto di vista del sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, disturbi sensoriali, malessere generale.

Dal punto di vista degli organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Dal punto di vista degli organi dell'udito e del labirinto auricolare: comune – vertigini; molto raro – tinnito, disturbi dell'udito.

Dal punto di vista del sistema cardiocircolatorio: comune – ipertensione arteriosa; non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa; molto raro – vasculite; frequenza non nota – sindrome di Coats.

Dal punto di vista dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Dal punto di vista del tratto gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore epigastrico, dolore addominale, meteorismo, anoressia, riduzione dell'appetito; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, proctite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica, esacerbazione di colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite, esacerbazione di emorroidi.

Dal punto di vista del sistema epatobiliare: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazioni epatiche; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Dal punto di vista della cute e del tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito.

Dal punto di vista dei reni e del sistema urinario: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comune – irritazione nel sito di somministrazione; raro – edema.

Dal punto di vista del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

*Le frequenze si basano su dati di utilizzo a lungo termine con dosi elevate (150 mg al giorno).

Dati clinici e dati epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all'uso di diclofenac, in particolare con dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti appartenenti alla classe dei FANS e sono generalmente reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi visivi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono causare disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse

La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo la registrazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del farmaco. I professionisti sanitari, i farmacisti, i pazienti o i loro rappresentanti legali devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatizzato di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore ai 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

5 supposte in una striscia. 2 strisce in un imballaggio di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.