NITRO-MIK®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NÍTRO-MÍ® (NITRO-MIК)

Composición:

Principio activo: glyceryl trinitrate;

1 dosis contiene nitroglicerina diluida, calculada como nitroglicerina al 100 % – 0,4 mg;

Sustancias auxiliares: propilenglicol, etanol 96 %, agua purificada.

Forma farmacéutica. Aerosol sublingual dosificado.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente incoloro con olor a alcohol.

Grupo farmacoterapéutico.

Vasodilatadores usados en cardiología. Nitratos orgánicos. Trinitrato de glicerilo. Código ATC C01D A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La nitroglicerina es un compuesto de nitratos orgánicos que ejerce un efecto dilatador sobre las arterias y venas.

Las estructuras postcapilares de los vasos periféricos, las grandes arterias y, especialmente, los segmentos de los vasos coronarios que aún conservan reactividad, son más sensibles a la nitroglicerina que los vasos resistentes (precapilares). La dilatación de los vasos sanguíneos en la circulación sistémica incrementa la capacidad venosa y, como consecuencia, disminuye el retorno venoso al corazón (precarga), el tamaño del ventrículo y la presión de llenado cardíaco. Esto reduce el consumo miocárdico de energía y oxígeno, mejora el flujo sanguíneo en las capas subendocárdicas más vulnerables a la isquemia, así como la contractilidad regional de la pared y el volumen sistólico del corazón. La dilatación de las grandes arterias cercanas al corazón reduce la resistencia vascular sistémica y pulmonar.

La nitroglicerina también ejerce un efecto miorrelajante sobre los músculos lisos de los bronquios, vías biliares y urinarias, vesícula biliar, intestino grueso y delgado, y esfínteres.

Se considera que la nitroglicerina produce estos efectos mediante la unión a los llamados receptores para nitratos, localizados en la membrana de las células musculares lisas. En los músculos lisos, la nitroglicerina sufre una transformación enzimática, generando óxido nítrico (NO), que estimula a la guanilato ciclasa soluble, responsable de la formación del guanosín-3',5'-monofosfato cíclico (cGMP), el cual induce relajación del músculo liso.

Farmacocinética.

Tras la administración sublingual, la nitroglicerina es rápidamente absorbida desde la cavidad oral y pasa directamente a la circulación sistémica (se evita el efecto de primer paso hepático). La biodisponibilidad presenta diferencias individuales significativas y en promedio es de aproximadamente el 39 %. El inicio de acción de la nitroglicerina es muy rápido; el efecto se desarrolla dentro de los 1–1,5 minutos y dura aproximadamente 30 minutos. La concentración máxima en plasma se alcanza en unos 4 minutos. Tras la administración sublingual, el periodo de semivida de eliminación de la nitroglicerina es de aproximadamente 2,5–4,4 minutos. La nitroglicerina que entra en la circulación sanguínea se une a los eritrocitos y se acumula en las paredes vasculares; el grado de unión a las proteínas plasmáticas es de casi el 60 %. La vía principal de eliminación es por orina en forma de metabolitos; menos del 1 % de la dosis administrada se excreta sin cambios.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Para el tratamiento de los ataques de angina de pecho;
• para la prevención de los ataques de angina de pecho provocados por esfuerzo físico o estrés emocional;
• como terapia adyuvante en situaciones que requieran atención de urgencia, en caso de insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca);
• para reducir la presión arterial en el infarto agudo de miocardio;
• para prevenir los espasmos de las arterias coronarias provocados por el cateterismo cardíaco durante la coronariografía.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo, a otros derivados de los nitratos o a cualquiera de los componentes del medicamento;
• insuficiencia vascular aguda (choque, colapso);
• hipotensión arterial (presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, presión arterial diastólica inferior a 60 mmHg);
• choque cardiogénico;
• infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado;
• insuficiencia ventricular izquierda con baja presión de llenado;
• angina de pecho provocada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva;
• pericarditis restrictiva;
• taponamiento de la cavidad pericárdica;
• isquemia cerebral;
• glaucoma de ángulo cerrado con alta presión intraocular;
• bradicardia (menos de 50 latidos/min);
• administración conjunta con compuestos que liberan óxido nítrico y nitratos debido al efecto del medicamento Nitro-Mik® sobre el proceso metabólico óxido nítrico/monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), los inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafilo, vardenafilo, tadałaфilo) pueden potenciar los efectos antihipertensivos de los nitratos;
• cualquier estado asociado con aumento de la presión intracraneal (hemorragia cerebral y traumatismo craneoencefálico);
• hipertensión pulmonar primaria (ya que la hiperemia de áreas alveolares hipoven tiladas puede provocar hipoxia). El riesgo es especialmente alto en pacientes con enfermedades cardiovasculares y tendencia a trastornos ortostáticos de la circulación;
• anemia grave;
• administración concomitante con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Está contraindicado administrar Nitro-Mik® simultáneamente con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 específicos para cGMP, utilizados para tratar trastornos de la erección (por ejemplo, sildenafilo, vardenaфilo, tadałaфilo), ya que podría aumentar el efecto antihipertensivo del medicamento Nitro-Mik®.

Nitro-Mik® debe administrarse con precaución junto con:

• otros vasodilatadores e hipotensores (β-bloqueantes, bloqueadores de canales de calcio); neurolépticos, antidepresivos tricíclicos (posible potenciación del efecto antihipertensivo de la nitroglicerina);
• dihidroergotamina (el nivel en suero sanguíneo y el efecto de la dihidroergotamina aumentan);
• heparina (disminución del efecto de la heparina).

Los pacientes que previamente han recibido nitratos (por ejemplo, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida) pueden requerir dosis más altas de nitroglicerina.

Nitro-Mik® puede administrarse junto con otros medicamentos que contienen nitratos, pero debe tenerse precaución para evitar la sobredosis. No deben usarse tabletas sublinguales de nitroglicerina como terapia complementaria con el medicamento Nitro-Mik® para el tratamiento de los ataques de angina de pecho.

El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado.

Los α-adrenomiméticos, la histamina, la pituitrina, los corticosteroides, los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), el veneno de abejas y serpientes, y la exposición solar reducen el efecto antianginoso de la nitroglicerina.

Los salicilatos aumentan el nivel de nitroglicerina en sangre, mientras que los barbitúricos aceleran su metabolismo. Los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad reducida a la nitroglicerina.

El consumo de bebidas alcohólicas durante el uso del medicamento está estrictamente prohibido.

La N-acetilcisteína puede potenciar el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.

La administración conjunta de dihidroergotamina puede aumentar su concentración en suero sanguíneo y potenciar su efecto vasoconstrictor, lo que puede reducir el efecto de la nitroglicerina. Esto requiere especial atención durante el tratamiento de pacientes con enfermedad isquémica del corazón, ya que la administración conjunta de dihidroergotamina y nitroglicerina puede provocar vasoconstricción coronaria.

Los antiinflamatorios no esteroideos, excepto el ácido acetilsalicílico, pueden reducir la eficacia terapéutica de la nitroglicerina.

La administración simultánea de nitroglicerina con amifostina y ácido acetilsalicílico puede aumentar la presión arterial y reducir el efecto de la nitroglicerina.

Debe considerarse la posibilidad de tolerancia a los efectos de la nitroglicerina cuando se administra junto con nitratos de acción prolongada.

La administración de nitroglicerina con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble puede provocar hipotensión.

Características de aplicación.

Se debe tener especial precaución y realizar un control médico riguroso en pacientes con tendencia a hipotensión postural y en aquellos con presión intracraneal aumentada.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con migraña.

La sensibilidad individual de los pacientes a los nitratos puede variar considerablemente, por lo que siempre se debe tener en cuenta al ajustar la dosis del medicamento.

El aumento de la dosis puede provocar tolerancia.

Está estrictamente prohibido consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con este medicamento.

La nitroglicerina aumenta la excreción urinaria de catecolaminas y ácido vanililmandélico.

El medicamento contiene alcohol. Su uso puede ser peligroso en enfermedades hepáticas, alcoholismo, epilepsia, traumatismos cerebrales y otras enfermedades del sistema nervioso central, así como durante el embarazo y en niños. La nitroglicerina puede alterar o potenciar el efecto de otros fármacos.

El medicamento contiene propilenglicol y puede causar irritación de la mucosa.

Debe administrarse con precaución, evaluando el riesgo y beneficio, en los siguientes casos: hipertensión pulmonar primaria (con hiperemia de áreas alveolares con ventilación reducida, lo que puede provocar hipoxia); hipovolemia no controlada; insuficiencia cardíaca con presión normal o baja en la arteria pulmonar; edema pulmonar tóxico; anemia grave; hipertiroidismo; trastornos de la circulación cerebral; insuficiencia renal grave (riesgo de desarrollar metahemoglobinemia). Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias tienen un riesgo particular.

Se debe tener especial precaución al administrarlo a pacientes con aterosclerosis cerebral marcada, pacientes de edad avanzada y pacientes con estenosis aórtica o mitral.

Durante el tratamiento está contraindicado visitar saunas, baños turcos o tomar duchas calientes.

La nitroglicerina debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedad cerebrovascular, ya que los síntomas de estas enfermedades pueden ser provocados por hipotensión.

La hipotensión arterial con bradicardia puede presentarse en pacientes con infarto de miocardio; este fenómeno se considera mediado por un reflejo.

Se requiere especial precaución si se administra nitroglicerina a pacientes con enfermedades graves del hígado o riñón, hipotiroidismo, prolapso mitral, hipotermia, desnutrición o con antecedentes recientes de infarto de miocardio.

En casos de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda, el tratamiento con nitroglicerina debe realizarse con cuidado, bajo estricta supervisión médica y/o con monitoreo hemodinámico.

Se requiere precaución al tratar pacientes con hipoxia arterial grave debida a anemia severa (incluyendo formas inducidas por déficit de G6PD), ya que en estos pacientes la biotransformación del trinitrato de glicerilo se reduce.

Los pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio o isquemia cerebral suelen presentar anomalías en las vías respiratorias inferiores (especialmente hipoxia alveolar). Es necesaria precaución al administrar el medicamento a pacientes con hipoxemia y alteraciones en la relación ventilación/perfusión debidas a enfermedades pulmonares. En pacientes con hipoventilación alveolar, se produce una vasoconstricción pulmonar para desviar la perfusión de áreas con hipoxia alveolar hacia áreas mejor ventiladas (mecanismo de Euler-Liljestrand).

Como potente vasodilatador, el trinitrato de glicerilo puede alterar esta vasoconstricción protectora y, por lo tanto, provocar un aumento de la perfusión en áreas con ventilación deficiente, agravar el desequilibrio ventilación/perfusión y reducir aún más la presión parcial arterial de oxígeno.

La nitroglicerina puede disminuir los niveles de oxígeno en sangre en pacientes con enfermedades pulmonares o con cor pulmonale.

Si los síntomas de angina no desaparecen tras la administración de tres dosis, el paciente debe recibir atención médica de emergencia inmediatamente.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

El uso de este medicamento durante el embarazo solo es posible si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto o el niño.

Lactancia.

No se sabe si los metabolitos de la nitroglicerina se excretan en la leche materna.

Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con nitroglicerina, se debe evaluar cuidadosamente el beneficio y el riesgo para la madre y el niño, y si el riesgo supera el beneficio, se debe suspender la lactancia.

Fertilidad.

Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales de la nitroglicerina sobre la fertilidad. Sin embargo, no existen datos sobre su efecto en humanos.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al inicio del tratamiento —durante un período que se determinará individualmente— está prohibido conducir vehículos o manejar maquinaria compleja. Posteriormente, estas restricciones podrían reducirse dependiendo de la respuesta individual del paciente al medicamento.

El trinitrato de glicerilo, especialmente al comienzo del tratamiento o durante el ajuste de la dosis, puede disminuir la velocidad de reacción o, en casos raros, provocar hipotensión ortostática y mareos (y, excepcionalmente, puede ocurrir síncope tras una sobredosis). Los pacientes que experimenten estos efectos deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Tratamiento de los ataques de angina de pecho.

Durante un ataque de angina de pecho, debe administrarse 1 dosis (1 pulverización equivale a 400 mcg) por vía sublingual.

Si los síntomas no desaparecen, la dosis puede repetirse con intervalos de 5 minutos, pero no se deben administrar más de 3 dosis.

Si tras ello el ataque no cesa, es necesario acudir inmediatamente al médico. El paciente debe permanecer sentado para prevenir la aparición de síntomas de hipotensión postural.

Prevención de los ataques de angina de pecho.

Para prevenir la aparición de ataques de angina de pecho durante esfuerzos o en otras situaciones previsibles, se recomienda administrar 1 dosis (1 pulverización) (400 mcg) por vía sublingual poco antes del esfuerzo previsto.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).

En el tratamiento de pacientes no hipotensores con insuficiencia ventricular izquierda aguda (es decir, presión sistólica arterial > 100 mmHg), se utiliza 400 mcg de nitroglicerina, es decir, 1 dosis (1 pulverización) sublingual, repitiendo la administración cada 5–10 minutos. El número total de pulverizaciones no debe exceder las 3 dosis, con control riguroso del estado clínico del paciente, incluida la presión arterial. Posteriormente, el paciente puede pasar a terapia intravenosa o a otro vasodilatador según el estado clínico.

Antes de la coronariografía.

Con el fin de prevenir espasmos de los vasos coronarios, se recomienda una dosis de 1–2 pulverizaciones (0,4–0,8 mg).

Reducción de la presión arterial en el infarto agudo de miocardio.

La dosis recomendada es de 0,4–1,2 mg, es decir, 1–3 pulverizaciones, con control de la circulación (la presión sistólica arterial debe ser superior a 100 mmHg).

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Pacientes de edad avanzada.

La hipotensión y el mareo pueden ser un problema particular al usar nitratos en pacientes de edad avanzada. Se recomienda a los pacientes sentarse durante la administración del spray sublingual.

Vía de administración.

Antes de la primera utilización del medicamento, se debe presionar varias veces sobre el pulverizador, dirigiendo el aerosol al aire, hasta que se forme una nube uniforme del spray. En este momento, el medicamento está listo para su uso.

Si ha transcurrido más de 24 horas desde la última administración, la primera pulverización debe hacerse en el aire para evitar la administración de una dosis incompleta.

Al usarlo, el frasco debe mantenerse en posición vertical, con el pulverizador hacia arriba.

El frasco debe acercarse cerca de la boca y, presionando el pulverizador, se debe rociar la solución en la boca de la siguiente manera:

• realizar una inhalación profunda;
• contener la respiración;
• presionar el pulverizador y rociar la solución en la boca (puede aparecer una ligera sensación de ardor en la lengua);
• cerrar la boca y respirar únicamente por la nariz durante los siguientes 30 segundos.

No se debe inhalar la solución. Para garantizar un efecto óptimo, se debe presionar el pulverizador sin interrupción y hasta el final, y luego soltarlo. Debe comprobarse periódicamente el funcionamiento del pulverizador, especialmente tras un uso prolongado.

Niños.

No existe experiencia en el uso del medicamento en la práctica pediátrica; por lo tanto, Nitro-Mik® no debe administrarse a niños (menores de 18 años).

Sobredosis.

La sobredosis del medicamento puede intensificar las reacciones adversas conocidas (cefalea, hipotensión arterial marcada, taquicardia, mareo, sofocos, vómitos, diarrea). Con el uso de dosis muy altas, es posible un aumento de la presión intracraneal con síntomas cerebrales, metahemoglobinemia, cianosis, disnea y taquipnea. También se han reportado efectos adicionales en el tracto gastrointestinal, como cólicos y diarrea.

Tratamiento de la sobredosis.

En caso de sobredosis, es necesario evaluar el estado clínico del paciente, incluyendo signos vitales y estado mental, así como mantener el soporte cardiovascular y respiratorio. En caso de hipotensión leve, puede ser suficiente adoptar una posición acostada con las piernas elevadas.

En caso de sobredosis grave, deben tomarse medidas generales utilizadas en intoxicaciones y shock (administración de líquidos, noradrenalina y/o dopamina). Está contraindicado el uso de epinefrina (adrenalina).

En caso de desarrollarse metahemoglobinemia, están indicados los siguientes antídotos y medidas:

1. Vitamina C: 1 g por vía oral en forma de tabletas o 1 g por vía intravenosa en forma de solución de sal sódica de ácido ascórbico.
2. Azul de metileno: 1–2 mg/kg de peso corporal de solución al 1 %, por vía intravenosa durante 5 minutos, si el paciente no tiene déficit de G-6-PD.
3. Azul de toluidina: dosis inicial de 2–4 mg/kg por vía intravenosa, seguida de una dosis de 2 mg/kg repetida.
4. Oxigenoterapia, hemodiálisis, transfusión de sangre.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y linfático: metahemoglobinemia.

Del estado psíquico: puede aparecer sensación de excitación, ansiedad, inquietud.

Del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareo, somnolencia, síncope, isquemia cerebral, visión borrosa, reacciones psicóticas, lentitud, desorientación.

Del sistema cardiovascular: ocasionalmente, la primera dosis, especialmente si es elevada, puede provocar disminución de la presión arterial y/o hipotensión postural con taquicardia marcada, mareo o debilidad. Si se produce una disminución excesiva de la presión arterial, el tratamiento con NÍTRO-MÍK® puede agravar los síntomas de angina de pecho (reacción paradójica a los nitratos). Ocasionalmente puede presentarse colapso acompañado de bradiarritmia y pérdida de conciencia, sensación de calor, cianosis, palidez.

Del sistema respiratorio: alteraciones en la respiración.

Del tubo digestivo: náuseas, vómitos, sequedad de boca, dolor abdominal, diarrea, acidez, halitosis.

De la piel y tejido subcutáneo: enrojecimiento, reacciones alérgicas cutáneas, reacciones de hipersensibilidad, dermatitis exfoliativa.

Del sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, picor, shock anafiláctico.

Trastornos generales: sensación leve y pasajera de ardor en la garganta, alteración del gusto (sabor metálico en la boca), dolor de cabeza, hipotensión postural, sofocos, palpitaciones, hipotermia, empeoramiento del glaucoma, astenia. Estos síntomas son transitorios y desaparecen tras unos minutos.

Período de validez.

5 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a temperatura no superior a 30 °C en el envase original, lejos del fuego.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

15 ml (300 dosis) en frascos con pulverizador, en estuche de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

NVF «MIKROKHIM» S.L. (responsable de la liberación del lote, sin incluir el control/análisis del lote)

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 01013, Kiev, calle Budindustrii, 5

Comunicar cualquier reacción adversa durante el uso del medicamento al teléfono +38 (050) 309-83-54 (disponible las 24 horas).

INSTRUCCIÓN

para uso médico del medicamento

NÍTRO-MÍK®

(NITRO-MIK)

Composición:

Principio activo: glyceryl trinitrate;

1 dosis contiene nitroglicerina diluida, referida al 100 % de nitroglicerina – 0,4 mg;

Sustancias auxiliares: propilenglicol, etanol 96 %, agua purificada.

Forma farmacéutica. Aerosol sublingual dosificado.

Características fisicoquímicas principales: líquido transparente incoloro con olor a alcohol.

Grupo farmacoterapéutico.

Vasodilatadores utilizados en cardiología. Nitratos orgánicos. Trinitrato de glicerilo. Código ATC C01D A02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La nitroglicerina es un compuesto de nitratos orgánicos que ejerce un efecto dilatador sobre las arterias y venas.

Los segmentos postcapilares de los vasos periféricos, las grandes arterias y, especialmente, las zonas de los vasos coronarios aún reactivos, son más sensibles a la nitroglicerina que los vasos resistentes (precapilares). La dilatación de los vasos sanguíneos en la circulación sistémica aumenta la capacidad venosa y, como consecuencia, reduce el retorno venoso al corazón (precarga), el tamaño del ventrículo y la presión de llenado cardíaco. Esto disminuye la demanda miocárdica de energía y oxígeno, mejora el suministro sanguíneo a las capas subendocárdicas más vulnerables a la isquemia, así como la contractilidad regional de la pared ventricular y el volumen sistólico del corazón. La dilatación de las grandes arterias cercanas al corazón reduce la resistencia vascular sistémica y pulmonar.

La nitroglicerina también ejerce un efecto miorrelajante sobre los músculos lisos de los bronquios, vías biliares y urinarias, vesícula biliar, intestino delgado y grueso, y esfínteres.

Se considera que la nitroglicerina produce estos efectos mediante la unión a los llamados receptores para nitratos, localizados en la membrana de las células musculares lisas. En los músculos lisos, la nitroglicerina sufre una transformación enzimática que genera óxido nítrico (NO), el cual estimula a la guanilato ciclasa soluble, responsable de la formación del guanosín-3',5'-monofosfato cíclico (cGMP), que induce la relajación del músculo liso.

Farmacocinética.

Tras la administración sublingual, la nitroglicerina se absorbe rápidamente desde la cavidad oral y pasa directamente a la circulación sistémica (se evita el efecto de primer paso hepático). La biodisponibilidad presenta diferencias individuales significativas y alcanza un promedio de aproximadamente el 39 %. El inicio de acción de la nitroglicerina es muy rápido; el efecto se desarrolla dentro de los 1–1,5 minutos y dura aproximadamente 30 minutos. La concentración máxima en plasma se alcanza en unos 4 minutos. Tras la administración sublingual, el periodo de semivida de eliminación de la nitroglicerina es de aproximadamente 2,5–4,4 minutos. La nitroglicerina que entra en la circulación sanguínea se une a los eritrocitos y se acumula en las paredes vasculares; la unión a las proteínas plasmáticas es de casi el 60 %. La vía principal de eliminación es la orina, en forma de metabolitos; menos del 1 % de la dosis administrada se excreta sin cambios.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Para el tratamiento de los ataques de angina de pecho;
• para la prevención de los ataques de angina de pecho provocados por esfuerzo físico o estrés emocional;
• como terapia adyuvante en situaciones que requieran atención de urgencia por insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca);
• para reducir la presión arterial en el infarto agudo de miocardio;
• para prevenir espasmos de las arterias coronarias provocados por cateterismo cardíaco durante la coronariografía.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo, a otros derivados de los nitratos o a cualquiera de los componentes del medicamento;
• insuficiencia vascular aguda (shock, colapso);
• hipotensión arterial (presión arterial sistólica (PA) inferior a 100 mmHg, presión arterial diastólica inferior a 60 mmHg);
• shock cardiogénico;
• infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado;
• insuficiencia ventricular izquierda con baja presión de llenado;
• angina de pecho causada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva;
• pericarditis restrictiva;
• taponamiento de la cavidad pericárdica;
• isquemia cerebral;
• glaucoma de ángulo cerrado con alta presión intraocular;
• bradicardia (menos de 50 latidos/min);
• uso concomitante con compuestos que generan óxido nítrico y nitratos debido al efecto del medicamento Nitro-Mik® sobre el proceso metabólico del óxido nítrico/monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) e inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo), que pueden potenciar los efectos antihipertensivos de los nitratos;
• cualquier estado que cursa con aumento de la presión intracraneal (hemorragia cerebral y traumatismo craneoencefálico);
• hipertensión pulmonar primaria (ya que la hiperemia de áreas alveolares hipoven tiladas puede provocar hipoxia); riesgo especial en pacientes con enfermedades cardiovasculares y tendencia a alteraciones ortostáticas de la circulación;
• anemia grave;
• administración concomitante con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Está contraindicado administrar Nitro-Mik® simultáneamente con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 específicos para cGMP, utilizados para tratar trastornos de la erección (por ejemplo, sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo), ya que puede aumentar el efecto antihipertensivo del medicamento Nitro-Mik®.

Nitro-Mik® debe administrarse con precaución junto con:

• otros vasodilatadores e hipotensores (betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio), neurolépticos y antidepresivos tricíclicos (posible potenciación del efecto antihipertensivo de la nitroglicerina);
• dihidroergotamina (se incrementa el nivel y el efecto de la dihidroergotamina en suero);
• heparina (disminución del efecto de la heparina).

Los pacientes que previamente han recibido nitratos (por ejemplo, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida) pueden requerir dosis más altas de nitroglicerina.

Nitro-Mik® puede administrarse junto con otros medicamentos que contienen nitratos, pero debe tenerse precaución para evitar sobredosis. No deben usarse tabletas sublinguales de nitroglicerina como terapia adicional con el medicamento Nitro-Mik® para el tratamiento de ataques de angina de pecho.

El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado.

Los α-adrenomiméticos, la histamina, la pituitrina, los corticosteroides, los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), el veneno de abeja, el veneno de serpiente y la exposición al sol reducen el efecto antianginoso de la nitroglicerina.

Los salicilatos aumentan el nivel de nitroglicerina en sangre, mientras que los barbitúricos aceleran su metabolismo. Los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad reducida a la nitroglicerina.

El consumo de bebidas alcohólicas durante el uso del medicamento está estrictamente prohibido.

La N-acetilcisteína puede potenciar el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.

La administración concomitante de dihidroergotamina puede aumentar su concentración en suero y potenciar su efecto vasoconstrictor, lo que puede reducir el efecto de la nitroglicerina. Esto requiere especial atención en pacientes con enfermedad coronaria isquémica, ya que la administración conjunta de dihidroergotamina y nitroglicerina puede provocar vasoconstricción coronaria.

Los antiinflamatorios no esteroideos, excepto el ácido acetilsalicílico, pueden reducir la eficacia terapéutica de la nitroglicerina.

La administración paralela de nitroglicerina con amifostina y ácido acetilsalicílico puede aumentar la presión arterial y reducir el efecto de la nitroglicerina.

Debe considerarse la posibilidad de tolerancia a los efectos de la nitroglicerina cuando se administra junto con preparaciones de nitratos de acción prolongada.

La administración de nitroglicerina con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble puede provocar hipotensión.

Características de uso.

Debe tenerse especial precaución y realizar un control médico riguroso en pacientes con tendencia a la hipotensión postural y en aquellos con presión intracraneal elevada.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con migraña.

La sensibilidad individual de los pacientes a los nitratos puede variar considerablemente, por lo que siempre se debe tener en cuenta al ajustar la dosis del medicamento.

El aumento de la dosis puede provocar tolerancia.

Está estrictamente prohibido consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con este medicamento.

La nitroglicerina aumenta la excreción urinaria de catecolaminas y ácido vanililmandélico.

El medicamento contiene alcohol. Su uso puede ser peligroso en enfermedades hepáticas, alcoholismo, epilepsia, traumatismos cerebrales y otras enfermedades del sistema nervioso central, así como durante el embarazo y en niños. La nitroglicerina puede alterar o potenciar el efecto de otros fármacos.

El medicamento contiene propilenglicol y puede causar irritación de la mucosa.

Debe administrarse con precaución, considerando el riesgo y el beneficio, en los siguientes casos: hipertensión pulmonar primaria (con hiperemia en áreas alveolares con ventilación reducida, lo que puede provocar hipoxia); hipovolemia no controlada; insuficiencia cardíaca con presión normal o baja en la arteria pulmonar; edema pulmonar tóxico; anemia grave; hipertiroidismo; alteraciones de la circulación cerebral; insuficiencia renal grave (riesgo de metahemoglobinemia). Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias tienen un riesgo particular.

Debe usarse con precaución en pacientes con aterosclerosis cerebral marcada, en pacientes de edad avanzada, y en aquellos con estenosis aórtica o mitral.

Durante el tratamiento está contraindicado visitar saunas, baños turcos o tomar duchas calientes.

La nitroglicerina debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, ya que los síntomas de estas enfermedades podrían ser provocados por hipotensión.

La hipotensión arterial con bradicardia puede presentarse en pacientes con infarto de miocardio; este fenómeno se considera mediado por reflejo.

Se requiere especial precaución cuando se administra nitroglicerina a pacientes con enfermedades hepáticas o renales graves, hipotiroidismo, prolapso mitral, hipotermia, desnutrición o con antecedentes recientes de infarto de miocardio.

En casos de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda, el tratamiento con nitroglicerina debe realizarse con cuidado, bajo estricta supervisión médica y/o con monitoreo hemodinámico.

Se necesita precaución al tratar pacientes con hipoxia arterial debida a anemia grave (incluyendo formas inducidas por déficit de G6PD), ya que en estos pacientes la biotransformación del trinitrato de glicerilo se reduce.

Los pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio o isquemia cerebral a menudo padecen anomalías en las vías respiratorias inferiores (especialmente hipoxia alveolar). Es necesaria precaución al administrar el medicamento a pacientes con hipoxemia y alteraciones en la relación ventilación/perfusión debido a enfermedades pulmonares. En pacientes con hiperventilación alveolar en los pulmones ocurre una vasoconstricción para desviar el flujo sanguíneo desde áreas con hipoxia alveolar hacia áreas mejor ventiladas (mecanismo de Euler-Liljestrand).

Como potente vasodilatador, el trinitrato de glicerilo puede alterar esta vasoconstricción protectora y, por lo tanto, provocar un aumento del flujo sanguíneo hacia áreas con ventilación deficiente, agravando el desequilibrio ventilación/perfusión y reduciendo aún más la presión parcial arterial de oxígeno.

La nitroglicerina puede disminuir los niveles de oxígeno en la sangre en pacientes con enfermedades pulmonares o con cor pulmonale.

Si los síntomas de angina no desaparecen tras la administración de tres dosis, el paciente debe recibir atención médica de emergencia inmediatamente.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

El uso de este medicamento durante el embarazo solo es posible si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto o el niño.

Lactancia.

No se sabe si los metabolitos de la nitroglicerina se excretan en la leche materna.

Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con nitroglicerina, se debe evaluar cuidadosamente el beneficio y el riesgo para la madre y el niño, y si el riesgo supera al beneficio, se debe suspender la lactancia.

Fertilidad.

Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales de la nitroglicerina sobre la fertilidad. Sin embargo, no existen datos sobre su efecto en humanos.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al inicio del tratamiento – durante un período que se determinará individualmente – está prohibido conducir vehículos o trabajar con maquinaria compleja. Posteriormente, estas restricciones podrían reducirse dependiendo de la respuesta individual del paciente al medicamento.

El trinitrato de glicerilo, especialmente al comienzo del tratamiento o durante el ajuste de la dosis, puede disminuir la velocidad de reacción o, en casos raros, provocar hipotensión ortostática y mareos (y, en casos excepcionales, puede ocurrir síncope tras sobredosis). Los pacientes que experimenten estos efectos deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Tratamiento de los episodios de angina de pecho.

Durante un episodio de angina de pecho, se debe administrar 1 dosis (1 pulverización equivale a 400 mcg) por vía sublingual.

Si los síntomas no desaparecen, la dosis puede repetirse con intervalos de 5 minutos, pero no se deben administrar más de 3 dosis.

Si tras esto el episodio no cesa, debe buscarse atención médica inmediata. El paciente debe permanecer sentado para prevenir la aparición de síntomas de hipotensión postural.

Prevención de los episodios de angina de pecho.

Para prevenir la aparición de episodios de angina de pecho durante esfuerzo físico u otras situaciones previsibles, se recomienda administrar 1 dosis (1 pulverización) (400 mcg) por vía sublingual poco antes del esfuerzo previsto.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).

En el tratamiento de pacientes no hipotensos con insuficiencia ventricular izquierda aguda (es decir, presión arterial sistólica > 100 mmHg), se administra 400 mcg de nitroglicerina, es decir, 1 dosis (1 pulverización) sublingualmente, repitiéndose la administración cada 5–10 minutos. El número total de pulverizaciones no debe exceder las 3 dosis, con control riguroso del estado clínico del paciente, incluida la presión arterial. Posteriormente, el paciente puede pasar a terapia intravenosa o a otro vasodilatador, según el estado clínico.

Antes de la coronariografía.

Con el fin de prevenir espasmos de los vasos coronarios, se recomienda una dosis de 1–2 pulverizaciones (0,4–0,8 mg).

Reducción de la presión arterial en el infarto agudo de miocardio.

La dosis recomendada es de 0,4–1,2 mg, es decir, 1–3 pulverizaciones, con control de la circulación (la presión arterial sistólica debe ser superior a 100 mmHg).

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Pacientes de edad avanzada.

La hipotensión y el mareo pueden constituir un problema particular al usar nitratos en pacientes de edad avanzada. Se recomienda que los pacientes se sienten durante la administración del spray sublingual.

Vía de administración.

Antes de la primera utilización del medicamento, se debe presionar varias veces el pulverizador hacia el aire hasta que se forme una nube uniforme del spray. En este momento, el medicamento está listo para su uso.

Si ha transcurrido más de 24 horas desde la última utilización del medicamento, la primera pulverización debe hacerse en el aire para evitar la administración de una dosis incompleta.

Al usarlo, el frasco debe mantenerse en posición vertical, con el pulverizador hacia arriba.

Acercar el frasco al máximo a la boca y, presionando el pulverizador, rociar la solución en la boca de la siguiente manera:

• realizar una inspiración profunda;
• retener la respiración;
• presionar el pulverizador y rociar la solución en la boca (puede aparecer una ligera sensación de ardor en la lengua);
• cerrar la boca y respirar únicamente por la nariz durante los siguientes 30 segundos.

No se debe inhalar la solución. Para garantizar un efecto óptimo, se debe presionar el pulverizador sin interrupción y hasta el final, y luego soltarlo. Debe comprobarse periódicamente el funcionamiento del pulverizador, especialmente tras un período prolongado sin uso.

Niños.

No existe experiencia en el uso del medicamento en la práctica pediátrica; por lo tanto, Nitro-Mik® no debe utilizarse en niños (menores de 18 años).

Sobredosis.

La sobredosis del medicamento puede intensificar las reacciones adversas conocidas (cefalea, hipotensión arterial marcada, taquicardia, mareo, sofocos, vómitos, diarrea). Con el uso de dosis muy altas, puede aumentar la presión intracraneal con síntomas cerebrales, metahemoglobinemia, cianosis, disnea y taquipnea. También se han notificado efectos adicionales gastrointestinales, como cólicos y diarrea.

Tratamiento de la sobredosis.

En caso de sobredosis, debe evaluarse el estado clínico del paciente, incluyendo signos vitales y estado mental, y mantenerse el soporte cardiovascular y respiratorio. En casos de hipotensión leve, puede ser suficiente adoptar una posición acostada con las piernas elevadas.

En caso de sobredosis grave, deben tomarse medidas generales como las empleadas en intoxicaciones y shock (administración de líquidos, noradrenalina y/o dopamina). Está contraindicado el uso de epinefrina (adrenalina).

En caso de desarrollarse metahemoglobinemia, están indicados los siguientes antídotos y medidas:

1. Vitamina C: 1 g por vía oral en forma de tabletas o 1 g por vía intravenosa en forma de solución de sal sódica de ácido ascórbico.
2. Azul de metileno: 1–2 mg/kg de peso corporal de una solución al 1 %, por vía intravenosa durante 5 minutos, si el paciente no presenta déficit de G-6-PD.
3. Azul de toluidina: dosis inicial de 2–4 mg/kg por vía intravenosa, seguida de una dosis de 2 mg/kg repetida.
4. Oxigenoterapia, hemodiálisis, transfusión sanguínea.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y linfático: metahemoglobinemia.

Del estado psíquico: pueden presentarse sensación de excitación, ansiedad, inquietud.

Del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareo, somnolencia, síncope, isquemia cerebral, visión borrosa, reacciones psicóticas, lentitud, desorientación.

Del sistema cardiovascular: a veces, la primera dosis, especialmente si es elevada, puede provocar descenso de la presión arterial y/o hipotensión postural con taquicardia marcada, mareo o debilidad. En caso de descenso excesivo de la presión arterial, el tratamiento con Nitro-Mik® puede agravar los síntomas de angina de pecho (reacción paradójica a los nitratos). A veces puede presentarse colapso acompañado de bradiarritmia y pérdida de conciencia, sensación de calor, cianosis, palidez.

Del sistema respiratorio: alteraciones en la respiración.

Del tubo digestivo: náuseas, vómitos, sequedad de boca, dolor abdominal, diarrea, acidez, halitosis.

De la piel y tejido subcutáneo: enrojecimiento, reacciones alérgicas cutáneas, reacciones de hipersensibilidad, dermatitis exfoliativa.

Del sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, picor, shock anafiláctico.

Trastornos generales: sensación leve y pasajera de ardor en la garganta, alteración del gusto (sabor metálico en la boca), dolor de cabeza, hipotensión postural, sofocos, palpitaciones, hipotermia, empeoramiento del glaucoma, astenia. Estos síntomas son inestables y desaparecen tras unos minutos.

Período de validez.

5 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar a una temperatura no superior a 30 °C en el envase original, lejos del fuego.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

15 ml (300 dosis) en frascos con pulverizador, en una caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

NVF «MIKROKHIM» S.L. (unidad de producción (todas las etapas del proceso productivo)).

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

Ucrania, 93000, región de Lugansk, ciudad de Rubizhne, calle Lenin, 33.

Para notificar un efecto adverso relacionado con el uso de este medicamento, puede llamar al +38 (050) 309-83-54 (disponible las 24 horas).