FLUTISAL®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO FLUTISAL® (FLUTISAL®)

Composición:

Principio activo: fluoxetina;

1 cápsula dura contiene 20 mg de clorhidrato de fluoxetina, equivalente a fluoxetina;

Excipientes: almidón de maíz, almidón glicolato sódico (tipo A), talco, estearato de magnesio, cápsula dura de gelatina;

Composición de la cubierta de la cápsula dura: dióxido de titanio (E 171), óxido de hierro amarillo (E 172), gelatina, agua purificada.

Forma farmacéutica. Cápsulas duras.

Propiedades físico-químicas principales: cápsula de gelatina dura tamaño 2, con tapa opaca de color amarillo y cuerpo opaco de color blanco, que contiene un polvo granulado de color blanco a casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Inhibidores selectivos de la recaptación neuronal de serotonina. Fluoxetina.

Código ATX N06A B03.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Mecanismo de acción.

La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de serotonina, y esto probablemente explique su mecanismo de acción. La fluoxetina prácticamente no tiene afinidad por otros receptores, tales como los receptores adrenérgicos α1, α2 y β, serotonérgicos, dopaminérgicos, histamínicos (H1), muscarínicos y receptores GABA.

Farmacocinética.

Absorción

La fluoxetina se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal tras la administración oral. La ingestión de alimentos no afecta la biodisponibilidad.

Distribución

La fluoxetina se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (aproximadamente 95 %) y se distribuye ampliamente (volumen de distribución: 20–40 l/kg). Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se alcanzan tras varias semanas de tratamiento. Las concentraciones en estado de equilibrio tras la administración prolongada son similares a las observadas en la semana 4–5 del tratamiento.

Metabolismo

La fluoxetina tiene un perfil farmacocinético no lineal con efecto de primera pasaje hepático. La concentración máxima en plasma se alcanza a las 6–8 horas tras la administración. La fluoxetina se metaboliza activamente por la enzima polimórfica CYP2D6. Principalmente, la fluoxetina se metaboliza en el hígado hasta su metabolito activo, la norfluoxetina (desmetilfluoxetina), mediante desmetilación.

Eliminación

El periodo de semivida de eliminación de la fluoxetina es de 4–6 días, y el de la norfluoxetina es de 4–16 días. Estos periodos prolongados de semivida son la causa de la persistencia del fármaco durante 5–6 semanas tras la interrupción del tratamiento. Se elimina principalmente por vía renal (aproximadamente el 60 %). La fluoxetina atraviesa la leche materna.

Poblaciones especiales

Pacientes de edad avanzada.

Los parámetros cinéticos no se modifican en individuos sanos de edad avanzada en comparación con personas más jóvenes.

Insuficiencia hepática.

En caso de insuficiencia hepática (cirrosis alcohólica), el periodo de semivida de eliminación de la fluoxetina y la norfluoxetina aumenta hasta 7 y 12 días, respectivamente. Es necesario utilizar una dosis menor o reducir la frecuencia de administración.

Insuficiencia renal.

Tras una dosis única de fluoxetina administrada a voluntarios sanos y a pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave (anuria), los parámetros cinéticos no difirieron entre ellos. Sin embargo, tras la administración repetida puede observarse un aumento de las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio.

Características clínicas.

Indicaciones.

Episodios depresivos mayores.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Bulimia nerviosa: la fluoxetina está indicada como complemento a la psicoterapia para reducir los episodios de atracón y los comportamientos de purga.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la fluoxetina o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

La fluoxetina está contraindicada en combinación con inhibidores irreversibles e inespecíficos de la monoaminooxidasa (por ejemplo, iproniazida).

La fluoxetina está contraindicada en combinación con metoprolol cuando se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Período de semivida.

Al considerar interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas entre medicamentos (por ejemplo, al cambiar de fluoxetina a otros antidepresivos), debe tenerse en cuenta que la fluoxetina y la norfluoxetina tienen un período de semivida prolongado (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Combinaciones contraindicadas.

Inhibidores irreversibles e inespecíficos de la monoaminooxidasa (por ejemplo, iproniazida). Se han notificado casos aislados de reacciones graves e incluso fatales en pacientes que recibieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con inhibidores irreversibles e inespecíficos de la monoaminooxidasa (IMAO).
Estos casos se caracterizaron por síntomas similares al síndrome serotoninérgico (que puede confundirse con, o diagnosticarse como, síndrome neuroléptico maligno). La ciproeptadina o el dantroleno pueden ser útiles en pacientes con estas reacciones. Los síntomas de la interacción medicamentosa entre fluoxetina e IMAO inespecíficos e irreversibles incluyen: hipertemia, rigidez, mioclonus, alteraciones del sistema nervioso autónomo con posibles cambios rápidos en los signos vitales, alteraciones del estado mental que incluyen confusión, irritabilidad y excitación excesiva, progresando hacia delirio y coma.

Por tanto, la fluoxetina está contraindicada en combinación con IMAO inespecíficos e irreversibles (ver sección «Contraindicaciones»). Debido al efecto residual de dos semanas de estos medicamentos, el tratamiento con fluoxetina solo debe iniciarse 2 semanas después de la interrupción del IMAO inespecífico e irreversible. De forma análoga, debe transcurrir un intervalo mínimo de 5 semanas entre la finalización del tratamiento con fluoxetina y el inicio del tratamiento con IMAO inespecíficos e irreversibles.

Metoprolol utilizado en insuficiencia cardíaca.

El riesgo de efectos adversos del metoprolol, incluyendo bradicardia excesiva, puede aumentar debido a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina (ver sección «Contraindicaciones»).

Combinaciones no recomendadas.

Tamoxifeno.

En la literatura se ha descrito una interacción farmacocinética entre inhibidores del CYP2D6 y el tamoxifeno, que se manifiesta en una reducción del 65-75 % en los niveles plasmáticos de una de sus formas más activas, la endoxifeno. En algunos estudios se ha informado de una disminución de la eficacia del tamoxifeno cuando se administra simultáneamente con ciertos antidepresivos ISRS. Dado que no puede descartarse una reducción de la eficacia del tamoxifeno, debe evitarse en lo posible su uso concomitante con inhibidores potentes del CYP2D6, incluyendo la fluoxetina (ver sección «Precauciones de uso»).

Alcohol.

Durante los estudios, la fluoxetina no aumentó los niveles de alcohol en sangre ni potenció los efectos del alcohol. Sin embargo, no se recomienda el uso concomitante de ISRS y alcohol.

IMAO-A, incluyendo linezolid y cloruro de metiltioninio (azul de metileno).

Existe riesgo de síndrome serotoninérgico, que incluye diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión o coma. Si no puede evitarse la administración concomitante de estas sustancias activas con fluoxetina, debe realizarse un seguimiento clínico riguroso y comenzar con las dosis más bajas recomendadas de los medicamentos concomitantes (ver sección «Precauciones de uso»).

Mequitazina.

Puede aumentar el riesgo de efectos adversos de la mequitazina (como la prolongación del intervalo QT) debido a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina.

Combinaciones que requieren precaución.

Fenitoína.

Se han observado alteraciones en los niveles sanguíneos de fenitoína cuando se administra conjuntamente con fluoxetina. En algunos casos se han presentado signos de toxicidad. Se debe ajustar la dosis del medicamento concomitante y controlar cuidadosamente el estado clínico del paciente.

Medicamentos serotoninérgicos (litio, tramadol, triptanes, triptófano, selegilina (IMAO-B), hipérico (Hypericum perforatum)).

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico moderado con la administración concomitante de ISRS y otros medicamentos con efecto serotoninérgico. Por lo tanto, el uso simultáneo de fluoxetina con estos medicamentos debe hacerse con precaución y con un monitoreo clínico más frecuente y riguroso (ver sección «Precauciones de uso»).

Prolongación del intervalo QT.

No se han realizado estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos con fluoxetina y otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. No puede descartarse un efecto aditivo entre la fluoxetina y estos medicamentos. Por lo tanto, el uso concomitante de fluoxetina con medicamentos que prolongan el intervalo QT, tales como antiarrítmicos de clase IA y III, antipsicóticos (por ejemplo, derivados de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresivos tricíclicos, ciertos agentes antimicrobianos (por ejemplo, esparfloxacino, moxifloxacino, eritromicina por vía intravenosa, pentamidina), medicamentos antimaláricos, especialmente halofantrina, y ciertos antihistamínicos (astemizol, mizolastina), debe emplearse con precaución (ver secciones «Precauciones de uso», «Sobredosis» y «Reacciones adversas»).

Medicamentos que afectan la hemostasia (anticoagulantes orales, independientemente de su mecanismo, antiagregantes, incluyendo ácido acetilsalicílico y AINE).

Existe riesgo de potenciación del sangrado. Es necesario realizar un monitoreo clínico y un seguimiento más frecuente de la INR cuando se administra fluoxetina junto con anticoagulantes orales. Puede ser necesario ajustar la dosis durante el tratamiento con fluoxetina y tras su interrupción (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Ciproeptadina.

Existen informes aislados sobre la reducción de la actividad antidepresiva de la fluoxetina cuando se administra en combinación con ciproeptadina.

Medicamentos que provocan hiponatremia.

La hiponatremia es un efecto adverso de la fluoxetina. La administración combinada con otros medicamentos asociados con hiponatremia (por ejemplo, diuréticos, desmopresina, carbamazepina y oxcarbazepina) puede aumentar el riesgo (ver sección 4.8).

Medicamentos que reducen el umbral convulsivo.

Las convulsiones son un efecto adverso de la fluoxetina. La administración de fluoxetina junto con otros medicamentos que pueden reducir el umbral convulsivo (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, otros ISRS, fenotiazinas, butirofenonas, mefloquina, cloroquina, bupropión, tramadol) puede aumentar el riesgo de convulsiones.

Otros medicamentos metabolizados por CYP2D6.

La fluoxetina es un inhibidor potente de la enzima CYP2D6; por lo tanto, la terapia concomitante con medicamentos que también son metabolizados por este sistema enzimático puede provocar interacciones medicamentosas, especialmente con aquellos que requieren ajuste de dosis y tienen un índice terapéutico estrecho (como flecainida, propafenona y nebivolol), así como con atomoxetina, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos y risperidona. El tratamiento con estos medicamentos debe iniciarse con la dosis más baja recomendada o ajustarse a esta. Esto también se aplica cuando la fluoxetina ha sido administrada durante las 5 semanas previas.

Características de uso.

Suicidio/pensamientos suicidas o empeoramiento de la enfermedad.

La depresión está asociada con un riesgo aumentado de pensamientos suicidas, automutilación y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se logra una remisión clara. Dado que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más del tratamiento, los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados hasta que se observe dicha mejoría. La experiencia clínica general demuestra que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación.

Otros trastornos psiquiátricos para los que se indica el uso de fluoxetina también pueden asociarse con un riesgo aumentado de eventos relacionados con el suicidio. Además, estos trastornos pueden ser comórbidos con el trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, se deben tomar las mismas medidas de seguridad en el tratamiento de pacientes con otros trastornos mentales que en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor.

Se sabe que los pacientes con antecedentes de eventos relacionados con el suicidio y que presentan un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de desarrollar pensamientos o intentos suicidas. Por lo tanto, deben recibir un monitoreo riguroso durante el tratamiento con el medicamento.

Un metaanálisis de estudios controlados con placebo sobre el uso de antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un aumento del riesgo de conducta suicida en pacientes menores de 25 años que toman antidepresivos, en comparación con placebo.

Durante la terapia con fluoxetina (especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis), se debe realizar un seguimiento cuidadoso de los pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo de conducta suicida. A los pacientes (y a las personas que los cuidan) se les debe advertir sobre la necesidad de vigilar su estado y, ante cualquier empeoramiento de la enfermedad, aparición de pensamientos o conducta suicida, o cambios inusuales en el comportamiento, deben buscar ayuda médica inmediatamente.

Efectos cardiovasculares.

Durante el periodo poscomercialización, se han notificado casos de alargamiento del intervalo QT y arritmias ventriculares, incluyendo «torsades de pointes» (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción», «Reacciones adversas» y «Sobredosis»).

La fluoxetina debe usarse con precaución en los siguientes casos:

• alargamiento congénito del intervalo QT,
• antecedentes familiares de alargamiento del intervalo QT u otros estados clínicos que puedan provocar arritmias (por ejemplo, hipocaliemia e hipomagnesemia, bradicardia, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca descompensada);
• aumento de la concentración de fluoxetina (por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática);
• administración concomitante con medicamentos conocidos por provocar alargamiento del intervalo QT y/o «torsades de pointes» (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En pacientes con enfermedad cardíaca estable, se debe realizar un ECG antes de iniciar el tratamiento. Si durante el tratamiento con fluoxetina aparecen síntomas de arritmia cardíaca, se debe suspender la fluoxetina y realizar un ECG.

Inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (por ejemplo, iproniazida). Se han notificado casos aislados de reacciones graves e incluso fatales en pacientes que recibieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO).

Estos casos se caracterizaron por síntomas similares al síndrome serotoninérgico (que puede confundirse con o diagnosticarse como síndrome neuroléptico maligno). La ciproheptadina o el dantroleno pueden ser útiles en pacientes con estas reacciones. Los síntomas de la interacción medicamentosa entre fluoxetina e IMAO irreversibles no selectivos incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonía, alteraciones del sistema nervioso autónomo con posibles cambios rápidos en los signos vitales, alteraciones del estado mental, incluyendo confusión, irritabilidad y excitación excesiva, que progresan a delirio y coma.

Por lo tanto, la fluoxetina está contraindicada en combinación con IMAO irreversibles no selectivos (ver sección «Contraindicaciones»). Debido al efecto de dos semanas posteriores a la suspensión del último medicamento, el tratamiento con fluoxetina solo debe iniciarse 2 semanas después de suspender un IMAO irreversible no selectivo. De forma similar, el intervalo entre la finalización del tratamiento con fluoxetina y el inicio del tratamiento con IMAO irreversibles no selectivos debe ser de al menos 5 semanas.

Síndrome serotoninérgico o eventos similares al síndrome neuroléptico maligno.

En casos raros, se han notificado casos de síndrome serotoninérgico o eventos similares al síndrome neuroléptico maligno asociados con el tratamiento con fluoxetina, especialmente cuando se usa en combinación con otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo L-triptófano) y/o neurolépticos (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Dado que estos síndromes pueden provocar estados potencialmente mortales si aparecen eventos caracterizados por un conjunto de síntomas como hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica (con posibles cambios rápidos en los signos vitales) y alteraciones del estado mental (incluyendo confusión, irritabilidad, excitación excesiva que progresa a delirio y coma), el tratamiento con fluoxetina debe suspenderse y debe iniciarse terapia de soporte sintomática.

Manía.

Los antidepresivos deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o hipomanía. Como ocurre con todos los antidepresivos, si un paciente presenta signos de transición a la fase maníaca, el tratamiento con fluoxetina debe suspenderse.

Hemorragias.

Se han notificado casos de equimosis y púrpura cutánea con el uso de ISRS. Las equimosis durante el tratamiento con fluoxetina son poco frecuentes. Otros signos hemorrágicos (hemorragias ginecológicas o gastrointestinales, hemorragias cutáneas o en membranas mucosas) también se han observado raramente. Debe tenerse precaución en pacientes que toman ISRS y tienen antecedentes de hemorragia, especialmente si se usan concomitantemente anticoagulantes orales o fármacos que afectan la función plaquetaria (por ejemplo, antipsicóticos atípicos como clozapina, fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroides), o con otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Convulsiones.

El uso de antidepresivos conlleva un riesgo potencial de convulsiones. Por lo tanto, como ocurre con otros antidepresivos, la fluoxetina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. El tratamiento debe suspenderse en pacientes que desarrollen convulsiones o en quienes se observe un aumento en la frecuencia de los episodios. Debe evitarse el uso de fluoxetina en pacientes con trastornos convulsivos/epilepsia inestable. Los pacientes con epilepsia controlada deben ser cuidadosamente monitoreados (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Terapia electroconvulsiva (TEC).

Durante la realización de TEC en pacientes que han tomado fluoxetina, rara vez se han notificado convulsiones prolongadas. Por lo tanto, debe tenerse precaución en estos pacientes.

Tamoxifeno.

La fluoxetina, un potente inhibidor del CYP2D6, puede provocar una disminución en la concentración de endoxifeno, uno de los metabolitos activos más importantes del tamoxifeno. Por lo tanto, siempre que sea posible, debe evitarse la administración concomitante de tamoxifeno y fluoxetina (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Acatisia/actividad psicomotora.

El uso de fluoxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por inquietud subjetiva desagradable o ansiosa y necesidad de moverse, a menudo con imposibilidad de permanecer de pie o sentado. La aparición de estos síntomas es más probable durante las primeras semanas de tratamiento. En pacientes que desarrollen estos síntomas, aumentar la dosis puede ser peligroso.

Diabetes mellitus.

En pacientes con diabetes mellitus, el control glucémico puede alterarse durante el tratamiento con ISRS. Se han observado episodios de hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina. Tras la suspensión del medicamento, se ha desarrollado hiperglucemia. Puede ser necesaria la corrección de la dosis de insulina y/o de los fármacos hipoglucemiantes orales.

Función hepática/renal.

La fluoxetina se metaboliza activamente en el hígado y se elimina por los riñones. En pacientes con alteraciones significativas de la función hepática, se recomienda una dosis diaria baja o alternativa. No se han encontrado diferencias entre pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 ml/min) y pacientes con función renal normal respecto a los niveles plasmáticos de fluoxetina o norfluoxetina tras el uso de fluoxetina a una dosis de 20 mg/día durante 2 meses.

Erupciones cutáneas y reacciones alérgicas.

Se han notificado casos de erupciones cutáneas, reacciones anafilactoides y síntomas sistémicos progresivos, a veces graves (que afectan a la piel, riñones, hígado y pulmones). Si aparecen erupciones cutáneas u otras manifestaciones alérgicas cuya etiología alternativa no puede determinarse, debe suspenderse la fluoxetina.

Pérdida de peso.

En pacientes que toman fluoxetina, puede observarse pérdida de peso, aunque generalmente es proporcional al peso corporal inicial.

Síntomas de abstinencia tras la interrupción del tratamiento con ISRS.

Los síntomas de abstinencia tras la interrupción del tratamiento son frecuentes, especialmente tras la suspensión repentina (ver sección «Reacciones adversas»). El riesgo de aparición de síntomas de abstinencia puede depender de varios factores, incluyendo la duración y dosis del tratamiento y la velocidad de reducción de la dosis. Los síntomas más frecuentes notificados incluyen mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesias), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños vívidos), astenia, excitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblores y cefalea. Los síntomas de abstinencia suelen ser de intensidad leve o moderada, pero pueden ser graves. Generalmente aparecen en los primeros días tras la interrupción del tratamiento. Por lo general, estos síntomas desaparecen espontáneamente en un plazo de 2 semanas, aunque en algunas personas pueden persistir durante 2-3 meses o más. Por lo tanto, se recomienda reducir gradualmente la dosis de fluoxetina al menos durante 1-2 semanas al finalizar el tratamiento, según las necesidades del paciente.

Miosis.

Se han notificado casos de midriasis con el uso de fluoxetina; por lo tanto, debe tenerse precaución al prescribir fluoxetina a pacientes con presión intraocular elevada o riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Disfunción sexual.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) pueden provocar síntomas de disfunción sexual (ver sección «Reacciones adversas»). Se han notificado casos de disfunción sexual prolongada, en los que los síntomas persistieron a pesar de la suspensión de ISRS/IRSN.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Algunos estudios epidemiológicos indican un riesgo aumentado de malformaciones cardiovasculares asociadas con el uso de fluoxetina durante el primer trimestre. El mecanismo de su aparición es desconocido. En general, los datos indican que el riesgo de nacer con una anomalía cardiovascular tras el uso materno de fluoxetina es de 2 de cada 100, en comparación con una tasa esperada de aproximadamente 1 de cada 100 en la población general.

Los datos epidemiológicos indican que el uso de ISRS durante el embarazo, especialmente en etapas avanzadas, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido (HPPN). El riesgo observado es de aproximadamente 5 casos por cada 1000 embarazos. En la población general, se observan entre 1 y 2 casos de HPPN por cada 1000 embarazos.

La fluoxetina no debe usarse durante el embarazo, excepto cuando el estado clínico de la mujer requiera tratamiento con fluoxetina y justifique el riesgo potencial para el feto. Durante el embarazo, debe evitarse la interrupción repentina del tratamiento (ver sección «Modo de administración y dosis»). Si se usa fluoxetina durante el embarazo, debe tenerse precaución, especialmente en etapas avanzadas o justo antes del parto, ya que en recién nacidos se han observado otros efectos: excitabilidad, temblor, hipotonía, llanto prolongado, dificultad para mamar o conciliar el sueño. Estos síntomas pueden indicar efectos serotoninérgicos o síndrome de abstinencia. El momento de aparición y la duración de estos síntomas pueden estar relacionados con el largo periodo de semivida de eliminación de la fluoxetina (4-6 días) y de su metabolito activo, norfluoxetina (4-16 días).

Lactancia

Se sabe que la fluoxetina y su metabolito norfluoxetina pasan a la leche materna humana. Se han notificado efectos adversos en lactantes. Si se considera necesario el tratamiento con fluoxetina, debe considerarse la posibilidad de suspender la lactancia; sin embargo, si se continúa con la lactancia, debe administrarse la dosis más baja eficaz de fluoxetina.

Fertilidad

Los datos obtenidos en estudios en animales mostraron que la fluoxetina puede afectar la calidad del esperma. Descripciones de casos clínicos en humanos con el uso de ISRS individuales mostraron que el efecto sobre la calidad del esperma es reversible. Hasta ahora, no se ha observado un efecto sobre la fertilidad humana.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La fluoxetina no afecta o tiene un efecto leve sobre la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. Aunque se ha demostrado que la fluoxetina no afecta los parámetros psicomotores en voluntarios sanos, cualquier fármaco psicoactivo puede alterar la percepción o las habilidades. Se debe recomendar a los pacientes que eviten conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa hasta que estén suficientemente seguros de que el uso de fluoxetina no afecta su desempeño.

Vía de administración y dosis.

Vía oral, en forma de una o varias dosis divididas, durante o entre las comidas.

Episodios depresivos mayores.

La dosis recomendada es de 20 mg al día. La dosis debe revisarse y, si es necesario, ajustarse durante las primeras 3-4 semanas desde el inicio del tratamiento, así como tras evaluar la conveniencia clínica del mismo. Aunque con dosis más altas aumenta el riesgo de efectos adversos, en algunos pacientes con respuesta insuficiente a la dosis de 20 mg se permite un aumento progresivo hasta la dosis máxima de 60 mg al día. El ajuste de la dosis debe realizarse con precaución y teniendo en cuenta las características individuales del paciente. El tratamiento de mantenimiento debe administrarse con la dosis más baja eficaz.

Los pacientes con depresión deben recibir tratamiento durante un período suficiente, al menos seis meses, para asegurar la ausencia de síntomas de la enfermedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

La dosis recomendada es de 20 mg al día. Aunque con dosis más altas aumenta el riesgo de efectos adversos, en algunos pacientes con respuesta insuficiente a la dosis de 20 mg después de 2 semanas, se permite un aumento progresivo hasta la dosis máxima de 60 mg al día.

Si no se observa mejoría después de 10 semanas de tratamiento, debe reconsiderarse el tratamiento con fluoxetina. Si se ha obtenido una respuesta terapéutica adecuada, el tratamiento con fluoxetina puede continuarse con la dosis individualmente ajustada. Aunque no existen recomendaciones específicas sobre la duración del tratamiento, dado que el TOC es una enfermedad crónica, es conveniente considerar su continuación tras las 10 primeras semanas de tratamiento en aquellos pacientes que hayan respondido adecuadamente desde el punto de vista clínico. El ajuste de la dosis debe realizarse con precaución y teniendo en cuenta las características individuales del paciente. El tratamiento de mantenimiento debe administrarse con la dosis más baja eficaz. La necesidad de continuar el tratamiento debe evaluarse periódicamente. Existen recomendaciones sobre el uso concomitante de psicoterapia conductual en pacientes con buena respuesta clínica a la farmacoterapia.

No existen datos sobre la eficacia a largo plazo (más de 24 semanas) en pacientes con TOC.

Trastorno bulímico nervioso.

La dosis recomendada es de 60 mg al día. No existen datos sobre la eficacia a largo plazo (más de 3 meses) en pacientes con trastorno bulímico nervioso.

Recomendaciones generales.

La dosis recomendada puede aumentarse o reducirse. No existen datos adecuadamente evaluados sobre dosis superiores a 80 mg al día.

Pacientes de edad avanzada.

Debe tenerse precaución al aumentar la dosis. Habitualmente, la dosis diaria no debe exceder los 40 mg. La dosis máxima recomendada es de 60 mg al día.

Pacientes con alteración de la función hepática.

En pacientes con alteración de la función hepática o en caso de tratamiento concomitante con medicamentos que puedan interactuar potencialmente con la fluoxetina, debe considerarse la posibilidad de administrar una dosis más baja o reducir la frecuencia de administración (por ejemplo, 20 mg cada dos días).

Síntomas de abstinencia.

Debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento con fluoxetina. Si es necesario suspender el tratamiento con fluoxetina, debe hacerse una reducción progresiva de la dosis durante al menos 1-2 semanas para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia. Si tras la reducción de la dosis o la suspensión del medicamento aparecen síntomas difíciles de tolerar para el paciente, puede considerarse la posibilidad de reanudar el tratamiento con la dosis previamente utilizada. Tras un tiempo, el médico puede retomar la reducción progresiva de la dosis, pero con mayor precaución.

Tras la suspensión del medicamento, el principio activo permanece circulando en el organismo durante varias semanas. Esto debe tenerse en cuenta al iniciar o suspender el tratamiento con fluoxetina.

Niños.

No se debe utilizar este medicamento en niños.

Sobredosificación.

Síntomas.

La sobredosificación exclusiva con fluoxetina generalmente tiene un curso moderado. Los síntomas de sobredosificación pueden incluir náuseas, vómitos, convulsiones, trastornos cardiovasculares, desde arritmias asintomáticas (incluyendo alteraciones del ritmo sinusal y arritmias ventriculares) o cambios en el ECG que indican alargamiento del intervalo QT, hasta paro cardíaco (incluyendo raramente casos de «torsades de pointes»), trastornos respiratorios y síntomas neurológicos (desde agitación hasta coma). Los casos letales debidos exclusivamente a sobredosificación con fluoxetina han sido extremadamente raros.

Tratamiento.

Se recomienda el monitoreo de las funciones cardíacas y vitales principales, junto con medidas sintomáticas y de soporte generalmente aceptadas. No existe antídoto específico. La diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión sanguínea de reemplazo son poco eficaces. El carbón activado, que puede usarse junto con sorbitol, puede ser tan eficaz o más eficaz que provocar el vómito o el lavado gástrico. Al tratar una sobredosificación, debe considerarse la posibilidad de que se hayan ingerido varios medicamentos. Puede requerirse una vigilancia médica cuidadosa y prolongada en pacientes que hayan ingerido una cantidad excesiva de antidepresivos tricíclicos, así como en aquellos que hayan tomado o hayan usado recientemente fluoxetina.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentes comunicadas durante el tratamiento con fluoxetina fueron cefalea, náuseas, insomnio, fatiga y diarrea. La intensidad y frecuencia de las reacciones adversas pueden disminuir con la continuación de la terapia y, por lo general, no conducen a la interrupción del tratamiento.

En la tabla siguiente se muestran las reacciones adversas observadas en pacientes adultos durante el tratamiento con fluoxetina. Algunas de estas reacciones adversas son comunes con otros ISRS. La frecuencia de aparición se define de la siguiente manera: muy frecuente (≥1/10), frecuente (de > 1/100 a <1/10), poco frecuente (de > 1/1000 a <1/100), rara (de > 1/10000 a <1/1000).

1 Incluyendo anorexia.

2 Incluyendo despertar precoz por la mañana, insomnio de iniciación y trastornos intrasomníacos.

3 Incluyendo pérdida de libido.

4 Incluyendo pesadillas.

5 Incluyendo anorgasmia.

6 Incluyendo suicidio completado, depresión suicida, automutilación intencional, pensamientos de automutilación, conducta suicida, ideación suicida, intentos de suicidio, pensamientos patológicos y conducta dirigida a la automutilación. Estos síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente.

7 Incluyendo hipersomnia y sedación.

8 Basado en ECG durante estudios clínicos.

9 Incluyendo sofocos.

10 Incluyendo atelectasia, enfermedad pulmonar intersticial y neumonitis.

11 Incluyendo principalmente hemorragias gingivales, hematemesis, hematocacia, sangrado rectal, diarrea hemorrágica, melena y hemorragia por úlcera gástrica.

12 Incluyendo eritema, erupciones exfoliativas, sarpullido por calor, erupciones cutáneas, erupciones eritematosas, erupciones foliculares, erupciones generalizadas, erupciones maculares, erupciones máculo-papulosas, erupciones semejantes al sarampión, erupciones papulosas, erupciones con picazón, erupciones vesiculares y erupciones eritematosas alrededor del ombligo.

13 Incluyendo poliaquiuria.

14 Incluyendo sangrado del cuello uterino, disfunción uterina, sangrado uterino, hemorragias genitales, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, sangrado posmenopáusico, hemorragias uterinas y hemorragias vaginales.

15 Incluyendo insuficiencia de la eyaculación, disfunción de la eyaculación, eyaculación precoz, retardo de la eyaculación y eyaculación retrógrada.

16 Incluyendo astenia.

c) Descripción de reacciones adversas individuales

Pensamientos o conducta suicida o empeoramiento de la enfermedad.

Se han notificado casos de pensamientos suicidas e intentos de suicidio durante el tratamiento con fluoxetina o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Fracturas óseas.

Existe un riesgo aumentado de fracturas óseas en pacientes que reciben inhibidores de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos. El mecanismo de este riesgo no se conoce.

Síntomas de abstinencia.

La interrupción del tratamiento con fluoxetina conduce principalmente a la aparición de síntomas de abstinencia. Los síntomas más frecuentes son: mareo, trastornos sensitivos (incluyendo parestesias), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños vívidos), astenia, agitación o excitación, náuseas y/o vómitos, temblor y cefalea. En general, estos síntomas son de intensidad leve o moderada y desaparecen sin necesidad de tratamiento, aunque pueden ser graves y de larga duración (véase la sección «Instrucciones de uso»). Por tanto, cuando ya no sea necesaria la terapia con fluoxetina, se recomienda reducir gradualmente la dosis del medicamento.

Período de validez.

2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 cápsulas por blíster, 3 ó 6 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

INSTRUCCIÓN

para uso médico del medicamento

FLUTISAL®

(FLUTISAL®)

Composición:

Principio activo: fluoxetina;

1 cápsula dura contiene 20 mg de clorhidrato de fluoxetina, calculado como fluoxetina;

Excipientes: almidón de maíz, almidón glicolato sódico (tipo A), talco, estearato de magnesio, cápsula dura de gelatina;

Composición del recubrimiento de la cápsula dura: dióxido de titanio (E 171), óxido de hierro amarillo (E 172), gelatina, agua purificada.

Forma farmacéutica. Cápsulas duras.

Propiedades físicas y químicas principales: cápsula de gelatina dura tamaño 2, con tapa opaca de color amarillo y cuerpo opaco de color blanco, que contiene un polvo granulado de color blanco a casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Inhibidores selectivos de la recaptación neuronal de serotonina. Fluoxetina.

Código ATX N06A B03.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Mecanismo de acción.

La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de serotonina, y esto probablemente explique su mecanismo de acción. La fluoxetina prácticamente no tiene afinidad por otros receptores, tales como los receptores α1-, α2- y β-adrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos (H1), muscarínicos y receptores GABA.

Farmacocinética.

Absorción

La fluoxetina se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal tras la administración oral. La ingestión de alimentos no afecta la biodisponibilidad.

Distribución

La fluoxetina se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (aproximadamente un 95 %) y se distribuye ampliamente (volumen de distribución: 20–40 l/kg). Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se alcanzan tras varias semanas de tratamiento. Las concentraciones en estado de equilibrio tras la administración prolongada son similares a las observadas en la semana 4–5 de tratamiento.

Metabolismo

La fluoxetina presenta un perfil farmacocinético no lineal con efecto de primer paso hepático. La concentración máxima en plasma se alcanza a las 6–8 horas tras la administración. La fluoxetina se metaboliza activamente mediante la enzima polimórfica CYP2D6. Principalmente, la fluoxetina se metaboliza en el hígado hasta su metabolito activo, la norfluoxetina (desmetilfluoxetina), mediante desmetilación.

Eliminación

El periodo de semieliminación de la fluoxetina es de 4–6 días, y el de la norfluoxetina de 4–16 días. Estos periodos prolongados de semieliminación explican la persistencia del fármaco hasta 5–6 semanas tras la interrupción del tratamiento. Se elimina principalmente por vía renal (aproximadamente un 60 %). La fluoxetina atraviesa la leche materna.

Poblaciones especiales

Pacientes de edad avanzada.

Los parámetros farmacocinéticos no cambian en individuos sanos de edad avanzada en comparación con personas más jóvenes.

Insuficiencia hepática.

En caso de insuficiencia hepática (cirrosis alcohólica), el periodo de semieliminación de la fluoxetina y de la norfluoxetina aumenta hasta 7 y 12 días, respectivamente. Es necesario utilizar una dosis menor o reducir la frecuencia de administración.

Insuficiencia renal.

Tras una dosis única de fluoxetina administrada a voluntarios sanos y a pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave (anuria), los parámetros farmacocinéticos no mostraron diferencias entre ambos grupos. Sin embargo, tras la administración repetida puede observarse un aumento de las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio.

Características clínicas.

Indicaciones.

Episodios depresivos mayores.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Bulimia nerviosa: la fluoxetina está indicada como complemento a la psicoterapia para reducir los episodios de atracones y conductas de purga.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la fluoxetina o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

La fluoxetina está contraindicada en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa no selectivos e irreversibles (por ejemplo, iproniazida).

La fluoxetina está contraindicada en combinación con metoprolol cuando se utiliza en insuficiencia cardíaca.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Período de semidesintegración.

Al considerar interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas con otros medicamentos (por ejemplo, al pasar de fluoxetina a otros antidepresivos), debe tenerse en cuenta que la fluoxetina y la norfluoxetina tienen un período de semidesintegración prolongado (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Combinaciones contraindicadas.

Inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoaminooxidasa (por ejemplo, iproniazida). Se han notificado casos aislados de reacciones graves e incluso fatales en pacientes que recibieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO).

Estos casos se caracterizaron por síntomas similares al síndrome serotoninérgico (que puede confundirse con, o diagnosticarse como, síndrome neuroléptico maligno). La ciproeptadina o el dantroleno pueden ser útiles en pacientes con estas reacciones. Los síntomas de la interacción medicamentosa entre fluoxetina e IMAO no selectivos e irreversibles incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonías, alteraciones del sistema nervioso autónomo con posibles cambios rápidos en los signos vitales, alteraciones mentales que incluyen confusión, irritabilidad y excitación excesiva, que progresan a delirio y coma.

Por tanto, la fluoxetina está contraindicada en combinación con IMAO no selectivos e irreversibles (véase la sección «Contraindicaciones»). Debido al efecto residual de dos semanas de estos últimos, el tratamiento con fluoxetina solo debe iniciarse 2 semanas después de la interrupción del IMAO no selectivo e irreversible. De forma análoga, el intervalo entre la finalización del tratamiento con fluoxetina y el inicio del tratamiento con IMAO no selectivos e irreversibles debe ser de al menos 5 semanas.

Metoprolol utilizado en insuficiencia cardíaca.

El riesgo de efectos adversos del metoprolol, incluyendo bradicardia excesiva, puede aumentar debido a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina (véase la sección «Contraindicaciones»).

Combinaciones no recomendadas.

Tamoxifeno.

En la literatura se ha descrito una interacción farmacocinética entre inhibidores del CYP2D6 y el tamoxifeno, que muestra una reducción del 65-75 % en los niveles plasmáticos de una de sus formas más activas, la endoxifeno. Algunos estudios han informado de una disminución de la eficacia del tamoxifeno cuando se administra simultáneamente con ciertos antidepresivos ISRS. Dado que no puede descartarse una reducción de la eficacia del tamoxifeno, debe evitarse su uso concomitante con inhibidores potentes del CYP2D6, incluyendo la fluoxetina, siempre que sea posible (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alcohol.

Durante estudios clínicos, la fluoxetina no aumentó los niveles sanguíneos de alcohol ni potenció sus efectos. Sin embargo, no se recomienda el uso concomitante de ISRS y alcohol.

IMAO-A, incluyendo linezolid y cloruro de metiltioninio (azul de metileno).

Existe riesgo de síndrome serotoninérgico, que incluye diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión o coma. Si no puede evitarse la administración concomitante de estas sustancias activas con fluoxetina, debe realizarse un seguimiento clínico riguroso y comenzar con las dosis más bajas recomendadas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Mequitazina.

Puede aumentar el riesgo de efectos adversos de la mequitazina (como prolongación del intervalo QT) debido a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina.

Combinaciones que requieren precaución.

Fenitoína.

Con el uso combinado de fluoxetina se han observado cambios en los niveles sanguíneos de fenitoína. En algunos casos se han presentado signos de toxicidad. Se debe ajustar la dosis del medicamento concomitante y controlar el estado clínico del paciente.

Medicamentos serotoninérgicos (litio, tramadol, triptanes, triptófano, selegilina (IMAO-B), hipérico (Hypericum perforatum)).

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico moderado con la administración concomitante de ISRS y otros medicamentos con efecto serotoninérgico. Por lo tanto, el uso simultáneo de fluoxetina con estos medicamentos debe realizarse con precaución, con un monitoreo clínico más frecuente y riguroso (véase la sección «Precauciones de uso»).

Prolongación del intervalo QT.

No se han realizado estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos con fluoxetina y otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. No puede descartarse un efecto aditivo entre la fluoxetina y estos medicamentos. Por tanto, el uso concomitante de fluoxetina con medicamentos que prolongan el intervalo QT, como antiarrítmicos clase IA y III, antipsicóticos (por ejemplo, derivados de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresivos tricíclicos, ciertos agentes antimicrobianos (por ejemplo, esparfloxacino, moxifloxacino, eritromicina por vía intravenosa, pentamidina), antimaláricos, especialmente halofantrina, y ciertos antihistamínicos (astemizol, mizolastina), debe realizarse con precaución (véanse las secciones «Precauciones de uso», «Sobredosificación» y «Reacciones adversas»).

Medicamentos que afectan la hemostasia (anticoagulantes orales, independientemente de su mecanismo, antiagregantes, incluyendo ácido acetilsalicílico y AINE).

Existe riesgo de hemorragia potenciada. Es necesario realizar monitoreo clínico y un control más frecuente del INR cuando se administra fluoxetina junto con anticoagulantes orales. Puede ser necesario ajustar la dosis durante el tratamiento con fluoxetina y tras su interrupción (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Ciproeptadina.

Existen informes aislados sobre disminución de la actividad antidepresiva de la fluoxetina cuando se administra en combinación con ciproeptadina.

Medicamentos que provocan hiponatremia.

La hiponatremia es un efecto adverso de la fluoxetina. La administración combinada con otros medicamentos asociados con hiponatremia (por ejemplo, diuréticos, desmopresina, carbamazepina y oxcarbazepina) puede aumentar el riesgo (véase la sección 4.8).

Medicamentos que reducen el umbral convulsivo.

Las convulsiones son un efecto adverso de la fluoxetina. La administración de fluoxetina junto con otros medicamentos que pueden reducir el umbral convulsivo (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, otros ISRS, fenotiazinas, butirofenonas, mefloquina, cloroquina, bupropión, tramadol) puede aumentar el riesgo de convulsiones.

Otros medicamentos metabolizados por CYP2D6.

La fluoxetina es un inhibidor potente del enzima CYP2D6; por lo tanto, la terapia concomitante con medicamentos que también son metabolizados por este sistema enzimático puede provocar interacciones medicamentosas, especialmente con aquellos que requieren ajuste de dosis y tienen un índice terapéutico estrecho (como flecainida, propafenona y nebivolol), así como con atomoxetina, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos y risperidona. El tratamiento con estos medicamentos debe iniciarse con la dosis más baja recomendada o ajustarse a ella. Esto también se aplica cuando la fluoxetina se ha administrado durante las 5 semanas previas.

Características de uso.

Suicidio/pensamientos suicidas o empeoramiento de la enfermedad.

La depresión se asocia con un riesgo aumentado de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se logre una remisión clara. Dado que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más del tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente hasta que se observe dicha mejoría. En general, la experiencia clínica demuestra que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de recuperación.

Otros trastornos psiquiátricos para los que está indicado el uso de fluoxetina también pueden estar asociados con un riesgo aumentado de eventos relacionados con el suicidio. Además, estos trastornos pueden presentarse de forma comórbida con el trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, se deben adoptar las mismas medidas de seguridad en el tratamiento de pacientes con otros trastornos mentales que en aquellos con trastorno depresivo mayor.

Se sabe que los pacientes con antecedentes de eventos relacionados con el suicidio y que presentan un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de desarrollar pensamientos o intentos suicidas. Por lo tanto, deben recibir un monitoreo riguroso durante el tratamiento con el medicamento.

Un metaanálisis de estudios controlados con placebo sobre el uso de antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un aumento del riesgo de comportamiento suicida en pacientes menores de 25 años que toman antidepresivos, en comparación con el placebo.

Durante la terapia con fluoxetina (especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis), se debe realizar una vigilancia cuidadosa de los pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo de comportamiento suicida. Los pacientes (y las personas que los cuidan) deben ser advertidos sobre la necesidad de controlar su estado y de buscar atención médica inmediata ante cualquier empeoramiento de la enfermedad, aparición de pensamientos o comportamientos suicidas o cambios inusuales en el comportamiento.

Efectos cardiovasculares.

En el período poscomercialización se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares, incluyendo «torsades de pointes» (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción», «Reacciones adversas» y «Sobredosis»).

La fluoxetina debe usarse con precaución en los siguientes casos:

• alargamiento congénito del intervalo QT,
• antecedentes familiares de alargamiento del intervalo QT u otros estados clínicos que puedan provocar arritmias (por ejemplo, hipocaliemia e hipomagnesemia, bradicardia, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca descompensada);
• aumento de la concentración de fluoxetina (por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática);
• administración concomitante con medicamentos conocidos por provocar prolongación del intervalo QT y/o «torsades de pointes» (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En pacientes con enfermedad cardíaca estable, se debe realizar un ECG antes de iniciar el tratamiento. Si durante el tratamiento con fluoxetina aparecen síntomas de arritmia cardíaca, se debe suspender la fluoxetina y realizarse un ECG.

Inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoaminooxidasa (por ejemplo, iproniazida). Se han notificado casos aislados de reacciones graves y a veces fatales en pacientes que recibieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con inhibidores irreversibles y no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO).

Estos casos se caracterizaron por signos similares al síndrome serotoninérgico (que puede confundirse con o diagnosticarse como síndrome neuroléptico maligno). La ciproheptadina o el dantroleno pueden ser útiles en pacientes con estas reacciones. Los síntomas de la interacción entre fluoxetina e IMAO no selectivos e irreversibles incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonías, alteraciones del sistema nervioso autónomo con posibles cambios rápidos en los signos vitales, y alteraciones mentales que incluyen confusión, irritabilidad y excitación excesiva que progresan a delirio y coma.

Por lo tanto, la fluoxetina está contraindicada en combinación con IMAO no selectivos e irreversibles (ver sección «Contraindicaciones»). Debido al efecto de dos semanas de estos últimos, el tratamiento con fluoxetina solo debe iniciarse 2 semanas después de suspender un IMAO no selectivo e irreversible. De forma análoga, debe transcurrir un intervalo mínimo de 5 semanas entre la finalización del tratamiento con fluoxetina y el inicio del tratamiento con IMAO no selectivos e irreversibles.

Síndrome serotoninérgico o eventos similares al síndrome neuroléptico maligno.

En casos raros se han notificado casos de síndrome serotoninérgico o eventos similares al síndrome neuroléptico maligno asociados con el tratamiento con fluoxetina, especialmente cuando se usa en combinación con otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo L-triptófano) y/o neurolépticos (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Dado que estos síndromes pueden provocar estados potencialmente mortales, ante la aparición de eventos caracterizados por un conjunto de síntomas como hipertermia, rigidez, mioclonías, inestabilidad autonómica (con posibles cambios rápidos en los signos vitales) y alteraciones mentales (incluyendo confusión, irritabilidad, excitación excesiva que progresa a delirio y coma), se debe suspender el tratamiento con fluoxetina y comenzar una terapia sintomática de soporte.

Manía.

Los antidepresivos deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o hipomanía. Como ocurre con todos los antidepresivos, si un paciente presenta signos de transición a la fase maníaca, el tratamiento con fluoxetina debe suspenderse.

Sangrado.

Se han notificado casos de equimosis y purpura cutánea con el uso de ISRS. Las equimosis con fluoxetina son poco frecuentes. Otros signos hemorrágicos (hemorragias ginecológicas o gastrointestinales, hemorragias cutáneas o en membranas mucosas) también se han observado raramente. Se debe tener precaución en pacientes que toman ISRS y tienen antecedentes de sangrado, especialmente con la administración concomitante de anticoagulantes orales y fármacos que afectan la función plaquetaria (por ejemplo, antipsicóticos atípicos como clozapina, fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos), o de otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de sangrado (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Convulsiones.

El uso de antidepresivos conlleva un riesgo potencial de convulsiones. Por lo tanto, al igual que con otros antidepresivos, la fluoxetina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. El tratamiento debe suspenderse en pacientes que desarrollen convulsiones o en quienes aumente la frecuencia de los episodios. Se debe evitar el uso de fluoxetina en pacientes con trastornos convulsivos/epilepsia inestables. Los pacientes con epilepsia controlada deben ser monitoreados cuidadosamente (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Terapia electroconvulsiva (TEC).

Rara vez se han notificado casos de convulsiones prolongadas durante la aplicación de TEC en pacientes que toman fluoxetina. Por lo tanto, se debe tener precaución en estos pacientes.

Tamoxifeno.

La fluoxetina, un potente inhibidor del CYP2D6, puede reducir la concentración de endoxifeno, uno de los metabolitos activos más importantes del tamoxifeno. Por lo tanto, siempre que sea posible, se debe evitar la administración concomitante de tamoxifeno y fluoxetina (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Aquietud/activación psicomotora (acatisia).

El uso de fluoxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetiva desagradable o ansiosa y la necesidad de moverse, a menudo con imposibilidad de permanecer de pie o sentado. Es más probable que estos síntomas aparezcan durante las primeras semanas de tratamiento. En pacientes que desarrollen estos síntomas, aumentar la dosis puede ser peligroso.

Diabetes mellitus.

En pacientes con diabetes mellitus, el control glucémico puede alterarse durante el tratamiento con ISRS. Se ha observado hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina. Tras la suspensión del medicamento, se ha desarrollado hiperglucemia. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina y/o de fármacos hipoglucemiantes orales.

Función hepática/renal.

La fluoxetina se metaboliza activamente en el hígado y se elimina por los riñones. En pacientes con alteraciones significativas de la función hepática se recomienda una dosis diaria baja, por ejemplo, una dosis alternativa. No se han encontrado diferencias entre pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <10 ml/min) y pacientes con función renal normal respecto a los niveles plasmáticos de fluoxetina o norfluoxetina tras la administración de 20 mg diarios durante 2 meses.

Erupciones cutáneas y reacciones alérgicas.

Se han notificado casos de erupciones cutáneas, reacciones anafilactoides y fenómenos sistémicos progresivos, a veces graves (con afectación de la piel, riñones, hígado y pulmones). Si aparecen erupciones cutáneas u otras manifestaciones alérgicas cuya etiología alternativa no puede descartarse, se debe suspender el tratamiento con fluoxetina.

Pérdida de peso corporal.

En pacientes que toman fluoxetina puede observarse pérdida de peso corporal, aunque generalmente es proporcional al peso corporal inicial.

Síntomas de abstinencia tras la interrupción del tratamiento con ISRS.

Los síntomas de abstinencia tras la interrupción del tratamiento son frecuentes, especialmente con la suspensión brusca (ver sección «Reacciones adversas»). El riesgo de aparición de síntomas de abstinencia puede depender de varios factores, incluyendo la duración y dosis del tratamiento, así como la rapidez con la que se reduce la dosis. Los síntomas más frecuentes incluyen mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesias), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y pesadillas intensas), astenia, excitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblores y cefalea. Los síntomas de abstinencia suelen ser de intensidad moderada o leve, pero pueden ser graves. Generalmente aparecen en los primeros días tras la interrupción del tratamiento. Por lo general, estos síntomas desaparecen espontáneamente en 2 semanas, aunque en algunas personas pueden persistir durante 2-3 meses o más. Por lo tanto, se recomienda reducir gradualmente la dosis de fluoxetina al finalizar el tratamiento durante al menos 1-2 semanas, según las necesidades del paciente.

Miosis.

Se han notificado casos de midriasis con el uso de fluoxetina; por lo tanto, se debe tener precaución al administrar fluoxetina a pacientes con presión intraocular elevada o riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado agudo.

Disfunción sexual.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) pueden provocar síntomas de disfunción sexual (ver sección «Reacciones adversas»). Se han notificado casos de disfunción sexual prolongada, en los que los síntomas persistieron a pesar de la suspensión del ISRS/IRSN.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Algunos estudios epidemiológicos aislados indican un riesgo aumentado de malformaciones cardiovasculares asociadas con el uso de fluoxetina durante el primer trimestre. El mecanismo de su aparición es desconocido. En general, los datos indican que el riesgo de nacimiento de un niño con anomalías cardiovasculares tras el uso materno de fluoxetina es de 2/100, en comparación con una incidencia esperada de aproximadamente 1/100 en la población general.

Los datos epidemiológicos indican que el uso de ISRS durante el embarazo, especialmente en etapas tardías, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido (HPN). El riesgo observado es de aproximadamente 5 casos por cada 1000 embarazos. En la población general, se observa de 1 a 2 casos de HPN por cada 1000 embarazos.

La fluoxetina no debe usarse durante el embarazo excepto en casos en que el estado clínico de la mujer requiera tratamiento con fluoxetina y justifique el riesgo potencial para el feto. Durante el embarazo se debe evitar la interrupción repentina del tratamiento (ver sección «Posología y forma de administración»). Si se usa fluoxetina durante el embarazo, se debe tener precaución, especialmente en etapas tardías o justo antes del parto, ya que en recién nacidos se han observado otros efectos: excitabilidad, temblor, hipotonía, llanto prolongado, dificultad para mamar o dormir. Estos síntomas pueden indicar efectos serotoninérgicos o un síndrome de abstinencia. La aparición y duración de estos síntomas pueden estar relacionadas con el largo periodo de semivida de eliminación de la fluoxetina (4-6 días) y de su metabolito activo, norfluoxetina (4-16 días).

Lactancia

Se sabe que la fluoxetina y su metabolito norfluoxetina pasan a la leche materna humana. Se han notificado efectos adversos en lactantes. Si el tratamiento con fluoxetina se considera necesario, se debe considerar la posibilidad de suspender la lactancia; sin embargo, si se continúa la lactancia, se debe administrar la dosis efectiva más baja posible de fluoxetina.

Fertilidad

Los datos obtenidos en estudios en animales mostraron que la fluoxetina puede afectar la calidad del esperma.

Casos clínicos descritos en humanos con el uso de ISRS individuales mostraron que el efecto sobre la calidad del esperma es reversible.

Hasta la fecha, no se ha observado un efecto sobre la fertilidad humana.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La fluoxetina no afecta o tiene un efecto leve sobre la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. Aunque se ha demostrado que la fluoxetina no afecta los parámetros psicomotores en voluntarios sanos, cualquier fármaco psicoactivo puede deteriorar la percepción o las habilidades. Se debe recomendar a los pacientes que eviten conducir vehículos o usar maquinaria peligrosa hasta que estén suficientemente seguros de que el uso de fluoxetina no afecta su desempeño.

Vía de administración y dosis.

Vía oral, en forma de una o varias dosis divididas, durante o entre las comidas.

Episodios depresivos mayores.

La dosis recomendada es de 20 mg al día. La dosis debe revisarse y, si es necesario, ajustarse durante las primeras 3-4 semanas de tratamiento, así como tras evaluar la conveniencia clínica del mismo. Aunque el riesgo de efectos adversos aumenta con dosis más altas, en algunos pacientes que no responden adecuadamente a la dosis de 20 mg se permite un aumento gradual hasta la dosis máxima de 60 mg al día. El ajuste de la dosis debe realizarse con precaución y teniendo en cuenta las características individuales del paciente. El tratamiento de mantenimiento debe administrarse con la dosis eficaz más baja posible.

Los pacientes con depresión deben recibir tratamiento durante un período de tiempo suficiente, al menos seis meses, para asegurar la ausencia de síntomas de la enfermedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

La dosis recomendada es de 20 mg al día. Aunque el riesgo de efectos adversos aumenta con dosis más altas, en algunos pacientes que no responden adecuadamente a la dosis de 20 mg después de 2 semanas, se permite un aumento gradual hasta la dosis máxima de 60 mg al día.

Si no se observa mejoría tras 10 semanas de tratamiento, debe reconsiderarse el tratamiento con fluoxetina. Si se obtiene una respuesta terapéutica adecuada, el tratamiento con fluoxetina puede continuar con una dosis individualmente ajustada. Aunque no existen recomendaciones específicas sobre la duración del tratamiento, dado que el TOC es una enfermedad crónica, es conveniente considerar la continuación del tratamiento después de las 10 semanas en aquellos pacientes que hayan mostrado una respuesta clínica adecuada. El ajuste de la dosis debe realizarse con precaución y teniendo en cuenta las características individuales del paciente. El tratamiento de mantenimiento debe administrarse con la dosis eficaz más baja posible. La necesidad del tratamiento debe evaluarse periódicamente. Existen recomendaciones sobre el uso concomitante de psicoterapia conductual en pacientes que responden adecuadamente al tratamiento farmacológico.

No existen datos sobre la eficacia a largo plazo (más de 24 semanas) en pacientes con TOC.

Trastorno bulímico nervioso.

La dosis recomendada es de 60 mg al día. No existen datos sobre la eficacia a largo plazo (más de 3 meses) en pacientes con trastorno bulímico nervioso.

Recomendaciones generales.

La dosis recomendada puede aumentarse o reducirse. No existen datos adecuadamente evaluados sobre dosis superiores a 80 mg al día.

Pacientes de edad avanzada.

Debe tenerse precaución al aumentar la dosis. Habitualmente, la dosis diaria no debe exceder los 40 mg. La dosis máxima recomendada es de 60 mg al día.

Pacientes con alteración de la función hepática.

En pacientes con alteración de la función hepática o en caso de tratamiento concomitante con medicamentos que puedan interactuar potencialmente con la fluoxetina, debe considerarse la posibilidad de administrar una dosis más baja o reducir la frecuencia de administración (por ejemplo, 20 mg cada dos días).

Síntomas de abstinencia.

Debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento con fluoxetina. Si es necesario suspender el tratamiento con fluoxetina, debe realizarse una reducción gradual de la dosis durante al menos 1-2 semanas con el fin de reducir el riesgo de síntomas de abstinencia. Si tras la reducción de la dosis o la suspensión del medicamento aparecen síntomas difíciles de tolerar para el paciente, puede considerarse la posibilidad de reanudar el tratamiento con la dosis previamente utilizada. Pasado cierto tiempo, el médico puede volver a iniciar la reducción gradual de la dosis, pero con mayor precaución.

Tras la suspensión del medicamento, el principio activo sigue circulando en el organismo durante varias semanas. Esto debe tenerse en cuenta al iniciar o suspender el tratamiento con fluoxetina.

Niños.

El medicamento no debe utilizarse en niños.

Sobredosis.

Síntomas.

La sobredosis con fluoxetina sola generalmente tiene un curso moderado. Los síntomas de sobredosis pueden incluir náuseas, vómitos, convulsiones, trastornos cardiovasculares, desde arritmias asintomáticas (incluyendo alteraciones del ritmo sinusal y arritmias ventriculares) o cambios en el ECG que indican alargamiento del intervalo QT, hasta paro cardíaco (incluyendo casos raros de torsades de pointes), trastornos respiratorios y síntomas neurológicos (desde agitación hasta coma). Los casos fatales debidos exclusivamente a sobredosis de fluoxetina han sido extremadamente raros.

Tratamiento.

Se recomienda el monitoreo de las funciones cardíacas y vitales principales, junto con medidas sintomáticas y de soporte convencionales. No existe antídoto específico. La diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión sanguínea de reemplazo son poco eficaces. El carbón activado, que puede usarse junto con sorbitol, puede ser tan o más eficaz que provocar el vómito o el lavado gástrico. En el tratamiento de la sobredosis, debe considerarse la posibilidad de ingestión de múltiples medicamentos. Puede ser necesaria una vigilancia médica prolongada y cuidadosa en pacientes que hayan ingerido una cantidad excesiva de antidepresivos tricíclicos, así como en aquellos que hayan tomado o hayan usado recientemente fluoxetina.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentes comunicadas durante el tratamiento con fluoxetina fueron cefalea, náuseas, insomnio, fatiga y diarrea. La intensidad y frecuencia de las reacciones adversas pueden disminuir con la continuación de la terapia y, por lo general, no conducen a la interrupción del tratamiento.

En la tabla siguiente se muestran las reacciones adversas observadas en pacientes adultos durante el tratamiento con fluoxetina. Algunas de estas reacciones adversas son comunes a otros ISRS. La frecuencia de aparición se define de la siguiente manera: muy frecuente (≥1/10), frecuente (de > 1/100 a <1/10), poco frecuente (de > 1/1000 a <1/100), raro (de > 1/10000 a <1/1000).

1 Incluyendo anorexia.

2 Incluyendo despertar precoz por la mañana, insomnio para conciliar el sueño, trastornos intrasomnínicos.

3 Incluyendo pérdida de libido.

4 Incluyendo pesadillas.

5 Incluyendo anorgasmia.

6 Incluyendo suicidio completado, depresión suicida, automutilación intencional, pensamientos de automutilación, conducta suicida, ideación suicida, intentos de suicidio, pensamientos patológicos, conducta dirigida a la automutilación. Estos síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente.

7 Incluyendo hipersomnia, sedación.

8 Basado en ECG durante ensayos clínicos.

9 Incluyendo sofocos.

10 Incluyendo atelectasia, enfermedad pulmonar intersticial, neumonitis.

11 Incluyendo principalmente hemorragias gingivales, hematemesis, hematocacia, sangrado rectal, diarrea hemorrágica, melena y hemorragia por úlcera gástrica.

12 Incluyendo eritema, erupciones exfoliativas, sarpullido por calor, erupciones cutáneas, erupciones eritematosas, erupciones foliculares, erupciones generalizadas, erupciones máculas, erupciones máculo-papulosas, erupciones semejantes al sarampión, erupciones papulosas, erupciones con picazón, erupciones vesiculares, erupciones eritematosas alrededor del ombligo.

13 Incluyendo poliaquiuria.

14 Incluyendo hemorragia del cuello uterino, disfunción uterina, sangrado uterino, hemorragias genitales, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, sangrado posmenopáusico, hemorragias uterinas, hemorragias vaginales.

15 Incluyendo insuficiencia de la eyaculación, disfunción de la eyaculación, eyaculación precoz, retardo de la eyaculación, eyaculación retrógrada.

16 Incluyendo astenia.

c) Descripción de reacciones adversas individuales

Pensamientos/comportamientos suicidas o empeoramiento de la enfermedad.

Se han notificado casos de pensamientos suicidas y de intentos de suicidio durante el tratamiento con fluoxetina o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento (ver sección «Instrucciones de uso»).

Fracturas óseas.

Existe un riesgo aumentado de fracturas óseas en pacientes que reciben inhibidores de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos. El mecanismo de este riesgo no se conoce.

Síntomas de abstinencia.

La interrupción del tratamiento con fluoxetina generalmente provoca la aparición de síntomas de abstinencia. Los síntomas más frecuentes son: mareo, trastornos sensitivos (incluyendo parestesias), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños vívidos), astenia, agitación o excitación, náuseas y/o vómitos, temblor y cefalea. En general, estos síntomas son de intensidad leve o moderada y desaparecen sin necesidad de tratamiento, aunque pueden ser graves y prolongados (ver sección «Instrucciones de uso»). Por lo tanto, si ya no se requiere el tratamiento con fluoxetina, se recomienda reducir gradualmente la dosis del medicamento.

Período de validez.

2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 cápsulas por blíster, 3 o 6 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

S.L. «GLEDFARM LTD».

Dirección del fabricante y lugar de ejercicio de su actividad.

40020, Ucrania, región de Sumy, ciudad de Sumy, calle Davídovskogo Grigoriy, 54.