DULOCEM 60

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DULOCHEM 30 DULOCHEM 60

Composición:

Principio activo: duloxetina;

1 cápsula contiene clorhidrato de duloxetina equivalente a 30 mg o 60 mg de duloxetina;

Sustancias auxiliares (cápsulas gastroresistentes duras 30 mg): azúcar esférico, hipromelosa, hidroxipropilcelulosa, crospovidona, talco, trietilcitrato, dióxido de titanio (E 171), ftalato de hipromelosa, cápsula de gelatina nº2*

composición de la cubierta de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio (E 171), indigocarmín (E 132), laurilsulfato de sodio;

Sustancias auxiliares (cápsulas gastroresistentes duras 60 mg): azúcar esférico, hipromelosa, hidroxipropilcelulosa, crospovidona, talco, trietilcitrato, dióxido de titanio (E 171), ftalato de hipromelosa, cápsula de gelatina nº0*

composición de la cubierta de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio (E 171), indigocarmín (E 132), óxido de hierro amarillo (E 172), laurilsulfato de sodio.

Forma farmacéutica. Cápsulas duras gastroresistentes.

Características físico-químicas principales:

Cápsulas gastroresistentes duras 30 mg: cápsulas duras de gelatina con cuerpo de color blanco y tapón de color azul, con la inscripción en tinta blanca «Dulox» en el tapón y en tinta negra «30 mg» en el cuerpo, que contienen pellets de color blanco a casi blanco;

Cápsulas gastroresistentes duras 60 mg: cápsulas duras de gelatina con cuerpo de color verde y tapón de color azul, con la inscripción en tinta blanca «Dulox» en el tapón y «60 mg» en el cuerpo, que contienen pellets de color blanco a casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico.

Antidepresivos. Código ATC N06A X21.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La duloxetina es un inhibidor combinado de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene un efecto leve sobre la recaptación de dopamina y no presenta afinidad significativa por los receptores histamínicos, dopaminérgicos, colinérgicos ni adrenérgicos. El mecanismo de acción de la duloxetina en el tratamiento de la depresión se debe a la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y en consecuencia, al potenciamiento de la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica en el sistema nervioso central. La duloxetina también ejerce un efecto analgésico, que probablemente sea el resultado de la modulación del procesamiento de los impulsos dolorosos en el sistema nervioso central.

Farmacocinética.

Tras la administración oral, la duloxetina se absorbe bien. La concentración máxima se alcanza a las 6 horas después de la ingestión del medicamento. La ingestión de alimentos retrasa el tiempo de absorción, aumentando el tiempo hasta la concentración máxima de 6 a 10 horas, y reduce la absorción en aproximadamente un 11 %.

Distribución. La duloxetina se une eficazmente a las proteínas plasmáticas (> 90 %).

Metabolismo. La duloxetina se metaboliza mediante la participación de las isoenzimas CYP2D6 y CYP1A2. Los metabolitos formados no son farmacológicamente activos.

Eliminación. El periodo de semieliminación de la duloxetina es de 12 horas. El aclaramiento plasmático medio de la duloxetina es de 101 l/h.

Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal sometidos regularmente a diálisis, se observó un incremento doble en la concentración de duloxetina y en el valor del área bajo la curva «concentración-tiempo» (AUC) en comparación con sujetos sanos. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal crónica debe administrarse una dosis inicial más baja.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento del trastorno depresivo mayor.

Tratamiento del dolor neuropático periférico diabético.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al duloxetino o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• Administración concomitante con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO) o al menos durante 14 días después de la interrupción del tratamiento con inhibidores de MAO. Debido al periodo de semivida del duloxetino, los inhibidores de MAO no deben administrarse al menos durante 5 días después de la interrupción del tratamiento con duloxetino.
• Administración concomitante con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxacino (inhibidores potentes del CYP1A2), debido al aumento de la concentración plasmática de duloxetino.
• Hipertensión arterial inestable, que podría provocar una crisis hipertensiva.
• Insuficiencia renal en estadio terminal (clearance de creatinina < 30 ml/min).
• Enfermedad hepática que pueda provocar insuficiencia hepática.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Medicamentos metabolizados por CYP1A2. En un estudio clínico, cuando se administró teofilina, sustrato de CYP1A2, junto con duloxetino (60 mg dos veces al día), sus farmacocinéticas no se afectaron significativamente entre sí.

Inhibidores de CYP1A2. Dado que CYP1A2 participa en el metabolismo del duloxetino, es probable que la administración concomitante de duloxetino con inhibidores potentes de CYP1A2 provoque un aumento en la concentración de duloxetino. La fluvoxamina (100 mg una vez al día), que es un inhibidor potente de CYP1A2, reduce el aclaramiento plasmático del duloxetino aproximadamente en un 77 %. Por consiguiente, Dulocem no debe administrarse junto con inhibidores.

Medicamentos metabolizados por CYP2D6. El duloxetino es un inhibidor moderado de CYP2D6. Cuando se administra duloxetino a una dosis de 60 mg dos veces al día junto con una dosis única de desipramina, sustrato de CYP2D6, el AUC de desipramina aumenta tres veces. La administración conjunta de duloxetino (40 mg dos veces al día) aumenta el AUC en estado estacionario de tolterodina (2 mg dos veces al día) en un 71 %, pero no afecta la farmacocinética del metabolito 5-hidroxilo. Por consiguiente, al prescribir duloxetino junto con inhibidores de CYP2D6 que tengan un índice terapéutico estrecho, deben tomarse ciertas precauciones.

Medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central. Al administrar duloxetino en combinación con otros medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, especialmente con mecanismos de acción similares, incluyendo alcohol y medicamentos sedantes, deben tomarse ciertas precauciones.

Inhibidores de MAO. No debe administrarse duloxetino junto con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO) debido al riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. Al tomar inhibidores reversibles y selectivos de MAO, como la moclobemida, el riesgo de síndrome serotoninérgico es menor, pero no se recomienda el uso de esta combinación.

Síndrome serotoninérgico. Debe administrarse el medicamento con precaución en combinación con fármacos serotoninérgicos y antidepresivos tricíclicos, preparaciones de hierba de San Juan, tramadol, meperidina y triptófano.

Anticoagulantes y agentes antiagregantes. El duloxetino debe administrarse con precaución junto con anticoagulantes orales y agentes antiagregantes debido al riesgo potencial de hemorragia por interacción farmacodinámica.

Medicamentos que contienen duloxetino.

Debe evitarse la administración concomitante con otros medicamentos que contengan duloxetino.

Medicamentos que contienen hierba de San Juan.

La administración concomitante con duloxetino frecuentemente provoca reacciones adversas.

Características de uso.

Advertencia

Los pacientes con alto riesgo de suicidio deben estar bajo estricta vigilancia durante el tratamiento, ya que no se puede descartar la posibilidad de intentos de suicidio antes de que se logre una remisión significativa.

Convulsiones y manía. Como con otros medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, se debe tener precaución al administrar duloxetina a pacientes con antecedentes de convulsiones, manía o trastornos bipolares.

Miosis. Se han notificado casos de midriasis asociados con la administración de duloxetina; por ello, debe tenerse precaución al prescribir este medicamento a pacientes con presión intraocular elevada o con riesgo de glaucoma de ángulo estrecho agudo.

Presión arterial y frecuencia cardíaca. En algunos pacientes, la administración de duloxetina puede provocar aumento de la presión arterial. Se recomienda el monitoreo de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial conocida y/o con otras enfermedades cardíacas. En pacientes con hipertensión arterial persistentemente elevada, puede ser necesario reducir la dosis o suspender progresivamente el medicamento. No es aconsejable tratar a pacientes con hipertensión inestable.

Hemorragias. Se han notificado varios casos de hemorragias, incluyendo púrpura, hemorragia gastrointestinal y hematomas.

Hiponatremia. Debe administrarse con precaución en pacientes con riesgo elevado de hiponatremia: pacientes de edad avanzada, personas con síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y personas con cirrosis hepática.

Síndrome de retirada. Los síntomas del síndrome de retirada son bastante frecuentes, especialmente tras la interrupción brusca del tratamiento. La suspensión del tratamiento debe realizarse durante un período de al menos 2 semanas mediante reducción progresiva de la dosis.

Acatisia/inquietud psicomotora. Estas manifestaciones pueden aparecer durante las primeras semanas de tratamiento.

Aumento de los niveles de enzimas hepáticas. Rara vez se han observado aumentos significativos de las enzimas hepáticas (más de 10 veces por encima del valor normal) o lesión hepática con colestasis, o un aumento significativo de enzimas combinado con lesión hepática. La mayoría de los casos se notificaron durante los primeros meses de tratamiento. El daño hepático suele tener carácter hepatocelular. Es necesario tener precaución al administrar duloxetina a pacientes que toman medicamentos que pueden causar daño hepático.

Presencia de sacarosa. No se debe administrar este medicamento a pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, síndrome de malabsorción de sacarosa-isomaltasa o deficiencia de sacarasa-isomaltasa.

Suicidio.

Trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada.

La depresión está asociada con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (fenómenos relacionados con el suicidio). El riesgo persiste hasta que se alcance una remisión significativa. El paciente debe ser controlado estrictamente hasta que se logre una mejoría notable, ya que la remisión puede no producirse durante las primeras semanas de tratamiento o más. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio aumenta en las primeras etapas del tratamiento.

Otros trastornos psiquiátricos para los que se indica la duloxetina también pueden estar asociados con un mayor riesgo de fenómenos suicidas. Además, estos trastornos psiquiátricos pueden presentarse como comorbilidad en el trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, deben tomarse las mismas precauciones al tratar a pacientes con trastorno depresivo mayor o con otros trastornos psiquiátricos. En pacientes con antecedentes de fenómenos suicidas o con un nivel elevado de pensamientos suicidas, el riesgo de conducta suicida es mayor, por lo que se requiere un control más riguroso durante el tratamiento. Se han notificado casos de pensamientos y conductas suicidas durante la terapia con duloxetina o inmediatamente después de su interrupción. Es necesario un control cuidadoso de los pacientes, especialmente aquellos en grupos de riesgo, durante todo el tratamiento, particularmente en las primeras etapas, así como realizar ajustes adecuados de la dosis.

Dolor neuropático periférico diabético.

Se han notificado casos aislados de pensamientos y conductas suicidas durante la terapia con duloxetina o inmediatamente después de finalizarla, como ocurre con otros medicamentos con acción farmacológica similar (antidepresivos). Los médicos deben informar a los pacientes sobre la necesidad de comunicar cualquier sensación de inquietud.

Pacientes de edad avanzada.

Los datos sobre el uso del medicamento en dosis de 120 mg en pacientes de edad avanzada con trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada son limitados.

Reacciones cutáneas graves.

Muy raramente se han notificado reacciones cutáneas como angioedema, hematomas, síndrome de Stevens-Johnson, equimosis, urticaria.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No se han realizado estudios adecuados y controlados sobre el efecto del medicamento en mujeres embarazadas; por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo. Como con otros medicamentos serotoninérgicos, los recién nacidos pueden presentar síntomas de síndrome de retirada si la madre ha tomado duloxetina antes del parto. Los síntomas del síndrome de retirada incluyen hipotensión ortostática, temblor, síndrome de hiperexcitabilidad neuropsiquiátrica, dificultad para tragar, succión, trastornos respiratorios y convulsiones. En la mayoría de los casos, estos síntomas se observaron inmediatamente después del nacimiento o durante los primeros días de vida. Se debe recomendar a las mujeres que informen a su médico si quedan embarazadas o planean quedar embarazadas durante el tratamiento con duloxetina.

El uso del medicamento durante el embarazo solo se recomienda si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto.

No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con duloxetina.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante el tratamiento, los pacientes deben abstenerse de actividades potencialmente peligrosas que requieran un alto grado de atención y rapidez en las respuestas psicomotoras.

Vía de administración y dosis.

Trastorno depresivo mayor. El medicamento se administra en una dosis de 60 mg una vez al día, independientemente de la ingestión de alimentos.

A algunos pacientes se les puede recomendar una dosis superior a 60 mg, hasta una dosis máxima de 120 mg por día, dividida en dos tomas. No se ha evaluado sistemáticamente la posibilidad de administrar dosis superiores a 120 mg.

Dolor neuropático periférico diabético. La dosis inicial recomendada es de 60 mg una vez al día, independientemente de la ingestión de alimentos. A algunos pacientes se les puede recomendar una dosis superior a 60 mg una vez al día, hasta una dosis máxima de 120 mg por día, dividida en dos tomas.

El efecto terapéutico del tratamiento se observa dentro de los 2 meses.

Trastorno de ansiedad generalizada. La dosis inicial recomendada es de 30 mg una vez al día, independientemente de la ingestión de alimentos. En pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento, la dosis debe aumentarse hasta 60 mg por día. Si no se logra una respuesta adecuada con 60 mg, se puede considerar aumentar la dosis hasta 90 o 120 mg por día.

El efecto terapéutico del tratamiento se observa dentro de las 2 a 4 semanas.

Pacientes con insuficiencia renal. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. La administración del medicamento está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).

Pacientes con insuficiencia hepática. No se debe administrar duloxetina a pacientes con enfermedad hepática.

Pacientes de edad avanzada. No se requieren cambios en la dosis del medicamento cuando se administra a pacientes de edad avanzada.

Niños.

No se han estudiado la seguridad y eficacia del uso de duloxetina en niños, por lo tanto, el medicamento no debe administrarse a esta categoría de pacientes.

Sobredosis.

Los datos sobre sobredosis de duloxetina son limitados. Se han reportado casos de ingestión de dosis elevadas (hasta 1400 mg) de duloxetina, ya sea sola o en combinación con otros medicamentos, sin consecuencias letales. Los síntomas de sobredosis (principalmente en combinación con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, vómitos y taquicardia.

Tratamiento. No se conocen antídotos específicos. En caso de presentarse síndrome serotoninérgico, se requiere tratamiento específico (uso de ciproheptadina y/o control de la temperatura). Se debe verificar la permeabilidad de las vías respiratorias. Se recomienda realizar monitorización cardíaca y control de los signos vitales principales, junto con medidas sintomáticas y de soporte adecuadas. El lavado gástrico puede ser apropiado si se realiza inmediatamente después de la ingestión o con fines sintomáticos. El carbón activado reduce la absorción del medicamento. Debido a que la duloxetina tiene un gran volumen de distribución en el organismo, la diuresis forzada, la hemoperfusión y la perfusión de intercambio probablemente no serán útiles.

Reacciones adversas.

Se han notificado mareo, náuseas y cefalea como síntomas desfavorables al interrumpir el tratamiento con duloxetina. Al suspender el tratamiento con duloxetina también se han notificado alteraciones de la sensibilidad, trastornos del sueño, agitación o ansiedad, temblor, irritabilidad, diarrea e hiperhidrosis.

Infecciones e infestaciones: laringitis.

Sistema endocrino: hipotiroidismo.

Sistema inmunitario: reacciones anafilácticas, hipersensibilidad.

Trastornos del metabolismo y nutrición: disminución del apetito, hiperglucemia, deshidratación, hiponatremia, SMARD6.

Trastornos psiquiátricos: insomnio, agitación, disminución del libido, ansiedad, alucinaciones visuales y orgasmo anormal, trastornos del sueño, bruxismo, desorientación, apatía, ideación suicida5,7, manía, alucinaciones, agresión y hostilidad4, comportamiento suicida5,7.

Trastornos del sistema nervioso: cefalea, somnolencia, mareo, temblor, paraste­sia, mioclonía, acatisia7, inquietud, alteraciones de la atención, letargo, discinesia, alteración del gusto, síndrome de las piernas inquietas, mal sueño, síndrome serotoninérgico6, convulsiones1, inquietud psicomotora6, trastornos extrapiramidales6.

Trastornos oculares: visión borrosa, midriasis, trastornos visuales, sequedad ocular, glaucoma.

Trastornos del oído y del laberinto: acúfeno1, vértigo, dolor de oído.

Trastornos cardíacos: palpitaciones; taquicardia; sofocos; arritmia supraventricular; fibrilación, principalmente auricular; hipertensión arterial3,7; aumento de la presión arterial3; hipotensión ortostática2; pérdida de conciencia2; sensación de frío en las extremidades; crisis hipertensiva3,6.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: bostezo, dolor orofaríngeo, sensación de opresión en la garganta, epistaxis.

Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, dispepsia, meteorismo, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, hemorragias gastrointestinales7, gastroenteritis, eructos, gastritis, estomatitis, mal aliento, presencia de sangre en las heces, sequedad bucal.

Trastornos hepatobiliares: aumento de los niveles de enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatasa alcalina), hepatitis3, daño hepático agudo, ictericia6, insuficiencia hepática6.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: sudoración aumentada, erupción cutánea, sudores nocturnos, dermatitis de contacto, urticaria, sudor frío, fotosensibilización, tendencia aumentada a la formación de hematomas, angioedema6, síndrome de Stevens-Johnson6.

Trastornos del músculo esquelético, del tejido conjuntivo y de los huesos: dolor musculoesquelético, espasmo muscular, contracciones musculares, sensación de rigidez muscular, trismo.

Trastornos renales y urinarios: disuria, retención urinaria, dificultad para iniciar la micción, nicturia, poliuria, disminución del flujo urinario, olor anormal de la orina.

Trastornos reproductivos y de la mama: disfunción eréctil, alteración o retardo de la eyaculación, trastornos menstruales, alteraciones sexuales, hemorragias ginecológicas, síntomas de la menopausia, galactorrea, hiperprolactinemia.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: fatiga, dolor torácico7, caídas8, malestar general, sensación de frío, sensación de hormigueo, sed, malestar, sensación de calor, alteración de la marcha.

Exploraciones analíticas: disminución del peso corporal, aumento del peso corporal, aumento de los niveles de creatinfosfocinasa, aumento de los niveles de colesterol en sangre.

• Los casos de convulsiones y acúfeno se observaron tras la interrupción del tratamiento.
  • Los casos de hipotensión ortostática y pérdida de conciencia se observaron principalmente al inicio del tratamiento.
    • A los pacientes con aumento sostenido de la presión arterial durante el tratamiento con duloxetina se les debe reducir la dosis o suspender gradualmente el tratamiento.
      • Se han notificado casos de agresión y hostilidad al inicio del tratamiento y tras la interrupción del mismo.
        • Se han notificado casos de ideación suicida y comportamiento suicida al inicio del tratamiento y justo tras la interrupción del mismo.
          • Frecuencia establecida a partir de estudios poscomercialización.
            • Diferencias estadísticamente no significativas respecto al placebo.
              • Los casos de caídas fueron más frecuentes en personas de edad avanzada (≥ 65 años).

La interrupción del tratamiento (especialmente si es brusca) suele acompañarse de un síndrome de abstinencia. Las reacciones adversas más frecuentes en tales casos son: mareo, somnolencia, alteraciones de la sensibilidad (incluyendo parestesia), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y alucinaciones intensas), debilidad, ansiedad o agresividad, náuseas y/o vómitos, temblor, cefalea, irritabilidad, diarrea, hiperhidrosis y mareo. Se recomienda la suspensión gradual del tratamiento.

Insuficiencia renal.

En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) sometidos a hemodiálisis, se observa un aumento de los niveles plasmáticos de duloxetina. La administración está contraindicada.

Hepatitis/aumento de enzimas hepáticas.

Se han notificado casos de daño hepático, incluyendo un aumento significativo de los niveles de enzimas hepáticas (hasta 10 veces por encima del valor normal), hepatitis e ictericia. La mayoría de estos eventos se han observado durante el primer mes de tratamiento. El patrón más común de daño hepático es el hepatocelular. La duloxetina debe administrarse con precaución en pacientes que toman medicamentos que puedan causar daño hepático.

Se han notificado casos de ligero aumento de los niveles séricos de potasio. Se observaron con poca frecuencia valores anormales transitorios de potasio en pacientes que recibieron tratamiento con duloxetina en comparación con placebo.

Duración del producto. 2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

14 cápsulas por blíster. 1 blíster por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Alkem Laboratories Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

167 Mahatma Gandhi, Udyog Nagar, Dabhel, Daman, 396210, India.