ARDURAN®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ARDUAN® (ARDUAN®)

Composición:

Principio activo: bromuro de pipercuronio;

1 frasco contiene 4 mg de bromuro de pipercuronio;

Excipientes: manitol (E 421);

1 ml del solvente contiene 9 mg de cloruro de sodio;

Excipientes: agua para inyección.

Forma farmacéutica.

Liofilizado para solución inyectable.

Características físico-químicas principales: liofilizado blanco o casi blanco;

solvente: solución incolora y transparente, prácticamente libre de partículas.

Grupo farmacoterapéutico. Miorrelajantes de acción periférica.

Código ATC M03A C06.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El bromuro de pipacuronio es un bloqueador neuromuscular no depolarizante de acción prolongada. Al unirse competitivamente a los receptores nicotínicos de acetilcolina situados en las terminaciones motoras de las fibras musculares estriadas, bloquea la transmisión del impulso desde las terminaciones nerviosas hasta las fibras musculares. Sus antídotos son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, neostigmina, piridostigmina, edrofonio). A diferencia de los miorrelajantes depolarizantes (por ejemplo, succinilcolina), el bromuro de pipacuronio no provoca fasciculaciones musculares. El bromuro de pipacuronio no ejerce efecto hormonal.

Incluso en dosis que superan varias veces su dosis eficaz necesaria para una reducción del 90 % de la contractilidad muscular (DE90), no se observa actividad gangliopléjica, vagolítica ni simpaticomimética.

Según datos de estudios, durante anestesia equilibrada, las dosis DE50 y DE90 del bromuro de pipacuronio son 0,03 y 0,05 mg/kg de peso corporal, respectivamente.

Una dosis de 0,05 mg/kg de peso corporal proporciona una relajación muscular de 40 a 50 minutos de duración durante distintos procedimientos quirúrgicos.

La acción máxima del bromuro de pipacuronio depende de la dosis y se alcanza entre 1,5 y 5 minutos. El efecto se desarrolla más rápidamente con dosis de 0,07−0,08 mg/kg de peso corporal. Un aumento adicional de la dosis reduce el tiempo necesario para el inicio del efecto y prolonga notablemente la duración de la acción del fármaco.

Farmacocinética.

Tras administración intravenosa, el volumen de distribución inicial (Vdc) es de 110 ml/kg de peso corporal; el volumen de distribución en estado de equilibrio (Vdss) es de 300 ± 78 ml/kg; el aclaramiento plasmático (Cl) es de 2,4 ± 0,5 ml/min/kg; la semivida media (t1/2) es de 121 ± 45 minutos; el tiempo medio de residencia (MRT) es de 140 minutos.

Tras la administración repetida de dosis de mantenimiento, el efecto acumulativo es insignificante si, en el momento en que se recupera el 25 % de la contractilidad inicial, se han administrado dosis de 0,01−0,02 mg/kg.

El 75 % del fármaco se elimina sin cambios principalmente por vía renal, siendo el 56 % excretado durante las primeras 24 horas, y el resto en forma de 3-desacetil-pipacuronio. Según datos de estudios preclínicos, el hígado también participa en la eliminación del pipacuronio.

Características clínicas.

Indicaciones.

Relajación muscular en el contexto de anestesia general para facilitar la intubación endotraqueal y la realización de intervenciones quirúrgicas que requieran más de 20-30 minutos de relajación muscular.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al principio activo del medicamento (al pipercuronio o al bromo) o a cualquiera de los excipientes. Miastenia grave.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Los medicamentos enumerados a continuación pueden influir en la magnitud y/o duración del efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

Potencian o prolongan el efecto:

• anestésicos inhalatorios (halotano, metoxiflurano, éter dietílico, enflurano, isoflurano, ciclopropano);
• anestésicos para administración intravenosa (ketamina, fentanilo, propofol, barbitúricos, etomidato, ácido γ-hidroxibutírico), dosis altas de anestésicos locales;
• otros relajantes musculares no despolarizantes, administración previa de succinilcolina;
• ciertos antibióticos y agentes quimioterapéuticos (aminoglucósidos, polipéptidos, imidazoles, metronidazol, entre otros);
• diuréticos, bloqueadores α y β, tiamina, inhibidores de la monoaminooxidasa, guanidina, protamina, fenitoína, antagonistas del canal de calcio, sales de magnesio, la mayoría de los medicamentos antiarrítmicos, incluyendo quinidina y lidocaína para administración intravenosa, potencian el bloqueo inducido por relajantes musculares no despolarizantes.

Disminuyen el efecto:

el uso prolongado previo de glucocorticoides, neostigmina, edrofonio, piridostigmina, noradrenalina, azatioprina, teofilina, cloruro de potasio, cloruro de sodio, cloruro de calcio antes de la cirugía reduce el efecto del bromuro de pipercuronio. Pequeñas dosis de bromuro de pipercuronio añadidas a la succinilcolina para prevenir la fasciculación reducen el efecto de la succinilcolina.

Efecto impredecible:

los relajantes musculares despolarizantes administrados tras la administración de bromuro de pipercuronio pueden potenciar o reducir la eficacia del bloqueo neuromuscular (dependiendo de la dosis, duración del tratamiento y de la hipersensibilidad individual).

Otros.

No se recomienda mezclar el bromuro de pipercuronio con otras soluciones o medicamentos en la misma jeringa o frasco (bolsa).

Características de aplicación.

• Dado que el bromuro de pípecuronio provoca relajación de los músculos respiratorios, es necesario mantener la ventilación artificial en los pacientes que han recibido este medicamento hasta que se recupere la respiración espontánea.

• Arduan® debe administrarse exclusivamente en condiciones de hospitalización especializada, en presencia de un equipo médico especializado y con disponibilidad de equipos para intubación endotraqueal, ventilación artificial, terapia de oxígeno y fármacos antagonistas.

• Se han notificado reacciones anafilácticas y anafilactoides frente a bloqueadores neuromusculares. Aunque no se han comunicado casos con el uso de Arduan®, debe preverse la posibilidad de tratamiento de tales reacciones si ocurrieran.

• Arduan® debe administrarse con especial precaución en pacientes con antecedentes de reacción alérgica a otros miorrelajantes, ya que se han notificado reacciones alérgicas cruzadas entre miorrelajantes no despolarizantes.

• Liberación de histamina y reacciones tipo histamínicas: el bromuro de pípecuronio no libera histamina.

• El bromuro de pípecuronio tiene un efecto hemodinámico mínimo, posiblemente debido a su débil efecto vagolítico y cardiocorrectivo. Con dosis de hasta 0,1 mg/kg de peso corporal no se observó ninguna acción gangliopléjica ni vagolítica, y solo se presentaron efectos adversos cardiovasculares leves (disminución de la presión arterial, bradicardia), especialmente cuando se administró simultáneamente con halotano o fentanilo durante la inducción anestésica.

• Las dosis de Arduan® que producen miorrelajación no tienen efecto cardiovascular significativo.

• Debido a lo anterior, la administración y dosificación de fármacos vagolíticos con fines de premedicación debe evaluarse cuidadosamente; también debe tenerse en cuenta el efecto estimulante sobre el nervio vago de otros medicamentos administrados simultáneamente y el tipo de cirugía.

• Con el fin de prevenir una sobredosis relativa y asegurar un control adecuado de la recuperación de la actividad muscular, se recomienda el uso de un estimulador de nervios periféricos.

Los siguientes factores pueden influir en la farmacocinética y/o el efecto miorrelajante de Arduan®:

Insuficiencia renal: prolonga la duración del efecto y el tiempo de "recuperación" del paciente.

Enfermedades neuromusculares: Arduan® debe administrarse con precaución debido a la posibilidad de intensificación o debilitamiento del bloqueo neuromuscular.

En pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (Lambert-Eaton) conocidos, puede esperarse una respuesta atípica incluso a dosis bajas de bromuro de pípecuronio. Por ello, se recomienda administrar a estos pacientes dosis varias veces menores de bromuro de pípecuronio. Al final de la cirugía, los agentes anticolinesterásicos deben administrarse 10-15 minutos antes del efecto esperado. Debe planificarse previamente una ventilación artificial prolongada tras la operación.

Enfermedad hepática: el uso de Arduan® solo es posible cuando el beneficio esperado supera el posible riesgo.

Síndrome de hipertermia maligna: ni durante los estudios con Arduan® ni en la práctica clínica se ha observado hipertermia maligna. Dado que los miorrelajantes nunca se administran sin otros fármacos y que este síndrome puede desarrollarse incluso en ausencia de factores desencadenantes conocidos, el médico debe conocer los signos precoces del síndrome, así como los métodos de diagnóstico y tratamiento.

Otros: antes del inicio de la anestesia, deben corregirse los trastornos hidroelectrolíticos y del pH sanguíneo existentes.

En pacientes con enfermedades cardiovasculares, edemas y en personas de edad avanzada con disminución de la velocidad de circulación sanguínea, el efecto del medicamento puede comenzar más tarde de lo habitual.

La hipotermia puede prolongar la acción del medicamento.

La hipokalemia, la digitalización, el uso de diuréticos, la hipermagnesemia, la hipocalcemia (transfusión), la deshidratación, el acidosis, la hipercapnia y la caquexia pueden favorecer la intensificación y prolongación del efecto de Arduan®.

Como otros miorrelajantes, Arduan® puede reducir parcialmente el tiempo de tromboplastina y el tiempo de protrombina.

Debe utilizarse exclusivamente solución recién preparada.

No se recomienda mezclar Arduan® con soluciones para perfusión.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No existen datos suficientes que demuestren la seguridad de Arduan® para la embarazada y el feto. El uso de Arduan® durante el embarazo solo es posible cuando el beneficio terapéutico esperado justifique el riesgo. No se sabe si el medicamento pasa a la leche materna.

Cesárea.

La administración de Arduan® durante una cesárea no modifica los puntajes de la escala de Apgar, el tono muscular ni la adaptación cardiovascular del recién nacido. A través de la placenta solo pasa una cantidad mínima del principio activo del medicamento, que puede detectarse en la sangre del cordón umbilical.

En embarazadas que han recibido sales de magnesio para el tratamiento de la toxemia, lo cual potencia el bloqueo neuromuscular, la reversión farmacológica del efecto miorrelajante puede resultar insuficiente. En tales casos, es obligatorio utilizar un estimulador de nervios periféricos.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante las primeras 24 horas tras la finalización del efecto miorrelajante de Arduan®, no se recomienda conducir automóviles ni manejar maquinaria cuyo uso implique un riesgo elevado de traumatismos.

Vía de administración y dosis.

Como en el caso de otros bloqueadores neuromusculares, la dosis del medicamento Ardúan® se ajusta individualmente para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de anestesia, la duración prevista del procedimiento quirúrgico, posibles interacciones con otros medicamentos utilizados antes o durante la anestesia, enfermedades concomitantes y el estado general del paciente. Se recomienda utilizar un estimulador de nervios periféricos para garantizar el control del bloqueo neuromuscular.

Ardúan® se administra por vía intravenosa. Inmediatamente antes de la administración, 4 mg de sustancia seca del medicamento deben disolverse con el disolvente suministrado, es decir, solución de cloruro de sodio al 0,9 %.

Dosis recomendadas para adultos:

• Dosis inicial para intubación y posterior intervención quirúrgica: 0,06−0,08 mg/kg de peso corporal, proporciona condiciones adecuadas para la intubación en un periodo de 150−180 s, con una duración de la relajación muscular de 60−90 min.

• Dosis inicial para miorrelajación durante intubación con suxametonio: 0,05 mg/kg de peso corporal, proporciona una miorrelajación de 30−60 minutos.

• Dosis de mantenimiento: 0,01−0,02 mg/kg de peso corporal, proporciona una miorrelajación de 30−60 minutos durante la intervención quirúrgica.

• En pacientes con alteraciones de la función renal no se recomienda administrar dosis que excedan 0,04 mg/kg de peso corporal.

Uso en niños

En el caso de anestesia combinada, la dosis inicial de Ardúan® en niños de 1 a 14 años es de 0,08−0,09 mg/kg de peso corporal.

En recién nacidos y niños menores de 1 año se recomiendan dosis más bajas: 0,04−0,06 mg/kg de peso corporal.

Las dosis indicadas proporcionan relajación muscular durante intervenciones quirúrgicas de 25−35 minutos. Si se requiere prolongar la miorrelajación otros 25−35 minutos, se debe administrar una dosis adicional equivalente a un tercio de la dosis inicial.

Se puede prolongar el tiempo de acción del medicamento en los siguientes casos:

• Sobrepeso, obesidad (para el cálculo de la dosis debe considerarse el peso corporal ideal).

• Administración concomitante de anestésicos inhalatorios (la dosis de Ardúan® puede reducirse).

• Durante la intubación con suxametonio (Ardúan® se administra tras la desaparición de los signos clínicos de acción del suxametonio). Como ocurre con otros miorrelajantes no despolarizantes, la administración de Ardúan® tras un miorrelajante despolarizante puede acortar el tiempo necesario para alcanzar la miorrelajación y aumentar la duración del efecto máximo.

Reversión del efecto: cuando se registra un bloqueo del 80−85 % mediante estimulación de fibras nerviosas periféricas, o una bloqueo parcial determinado clínicamente, la acción miorrelajante de Ardúan® puede revertirse mediante la administración de atropina (0,5−1,25 mg en adultos) en combinación con neostigmina (1−3 mg en adultos) o galantamina (10−30 mg en adultos).

Niños. El medicamento puede administrarse a niños (ver sección «Vía de administración y dosis»).

Sobredosis.

En caso de sobredosis o bloqueo neuromuscular prolongado, se debe continuar con la ventilación artificial hasta la recuperación de la respiración espontánea. Al comienzo de la recuperación de la respiración espontánea, como antídoto, se administra un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, neostigmina, piridostigmina o edrofonio) en la dosis adecuada. Hasta que se recupere una ventilación espontánea satisfactoria, debe mantenerse un control riguroso de la función respiratoria.

Reacciones adversas.

El efecto adverso más frecuente de los bloqueadores no depolarizantes como clase es la prolongación de la acción farmacológica durante un período de tiempo más largo del necesario para la intervención quirúrgica y la anestesia. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde debilidad muscular esquelética hasta parálisis profunda y prolongada de los músculos esqueléticos, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria o apnea.

Las reacciones adversas se presentan según frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 – < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000 – < 1/100); raras (≥ 1/10000 – < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Del sistema inmunitario

raras: reacciones anafilácticas y anafilactoides*.

Del metabolismo y nutrición

poco frecuentes: aumento del nivel de creatinina, hipoglucemia, hipercaliemia;

raras: tetania.

Del sistema psíquico

raras: somnolencia.

Del sistema nervioso central

poco frecuentes: hipestesia, depresión del sistema nervioso central;

raras: parálisis.

De los órganos de la visión

raras: blefaritis, ptosis palpebral.

Del sistema cardiocirculatorio**

poco frecuentes: accidente cerebrovascular, trombosis, isquemia miocárdica, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares;

raras: arritmia, bradicardia, depresión del funcionamiento cardíaco, taquicardia y fibrilación** ventricular, hipertensión arterial, hipotensión, vasodilatación.

Del sistema respiratorio

poco frecuentes: depresión respiratoria, laringoespasmo, atelectasia;

raras: apnea, disnea, hipoventilación pulmonar, broncoespasmo, tos.

Del aparato locomotor

poco frecuentes: atrofia muscular, dificultad para la intubación;

raras: debilidad muscular.

De la piel

poco frecuentes: erupciones cutáneas, urticaria.

Del sistema urinario y reproductor

poco frecuentes: anuria.

Pruebas de laboratorio

raras: ligera disminución de los niveles de potasio, magnesio y calcio en plasma; aumento del nivel de glucosa; aumento de la concentración de urea en sangre; disminución de la frecuencia cardíaca.

*Las reacciones anafilácticas y anafilactoides pueden presentarse ocasionalmente con el uso de miorrelajantes no depolarizantes. A pesar de que, con la administración de la inyección de Arduan®, solo se ha descrito un caso (no confirmado) de reacción anafiláctica (tos, broncoespasmo, edema facial, enrojecimiento y hinchazón de los ojos), debe disponerse de medicamentos y equipo para tratar posibles reacciones anafilácticas durante la administración del medicamento. El medicamento debe usarse con especial precaución en pacientes con antecedentes de reacción alérgica a otros miorrelajantes, ya que puede existir sensibilización cruzada entre los miorrelajantes no depolarizantes.

Liberación de histamina y reacciones similares a la histamina: Arduan® no libera histamina.

**Arduan® tiene un ligero efecto hemodinámico, posiblemente debido al débil efecto cardiocselectivo y vagolítico del bromuro de pipacuronio. Con dosis de hasta 0,1 mg/kg de peso corporal, no se observó acción gangliopléjica ni vagolítica, solo leves efectos adversos cardiovasculares (disminución de la presión arterial, bradicardia), especialmente cuando se administra junto con halotano o fentanilo durante la inducción de la anestesia.

Periodo de validez. Liofilizado: 3 años; solvente: 5 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura de 2-8 °C, en el envase original para protegerlo de la luz. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Arduan® no debe mezclarse con otras soluciones para infusión.

Envase. 4 mg de liofilizado en un frasco de vidrio incoloro. 2 ml de solvente en una ampolla de vidrio incoloro con punto de fractura. 5 frascos de liofilizado y 5 ampollas de solvente en un estuche de cartón, 5 estuches de cartón en una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica. El medicamento debe administrarse exclusivamente bajo prescripción médica y en condiciones hospitalarias.

Fabricante. S.A. «Gedeon Richter».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

H-1103, Budapest, calle Demréi, 19-21, Hungría.

Titular del medicamento. S.A. «Gedeon Richter».

Domicilio del titular.

H-1103, Budapest, calle Demréi, 19-21, Hungría.