AMITRIPTILINA

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO AMITRIPTILINA (AMITRIPTYLINE)

Composición:

Principio activo: amitriptilina;

Cada tableta contiene 25 mg de amitriptilina;

Excipientes: lactosa monohidrato; azúcar; almidón de maíz; gelatina; talco; estearato de calcio; Opadry II white, que contiene: dióxido de titanio (E-171), talco, polietilenglicol, alcohol polivinílico; Ponceau 4R (E-124); polietilenglicol 6000.

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Principales propiedades físico-químicas: tabletas recubiertas con película de color rosa claro. En corte transversal se observan dos capas, siendo la capa interna ligeramente amarillenta.

Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas. Código ATC N06AA09.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico y un analgésico. Sus propiedades anticolinérgicas previenen la recaptación y, por tanto, la inactivación de la noradrenalina y la serotonina en los receptores nerviosos, potenciando así la acción de la noradrenalina y la serotonina en el cerebro. Este es el mecanismo de acción de la amitriptilina.

El mecanismo de acción también incluye el bloqueo de los canales iónicos de sodio, potasio y del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del sistema nervioso central y de la médula espinal. La acción sobre la noradrenalina, así como el bloqueo de los canales de sodio y NMDA, son mecanismos implicados en la supresión del dolor neuropático, en la profilaxis de la cefalea crónica por tensión y en la profilaxis de la migraña. El efecto analgésico de la amitriptilina no está relacionado con sus propiedades antidepresivas.

Los antidepresivos tricíclicos presentan un grado variable de afinidad por los receptores muscarínicos e histamínicos H1.

Los efectos antidepresivo y analgésico generalmente se manifiestan tras 2‑4 semanas de tratamiento, mientras que el efecto sedante no disminuye con el tiempo.

Farmacocinética.

Absorción.

La administración oral del medicamento en forma de comprimidos produce un nivel máximo en el suero sanguíneo aproximadamente a las 4 horas (tmax = 3,89 ± 1,87 h; rango 1,93‑7,98 h). Tras la administración oral de 50 mg, el valor medio de Cmax es de 30,95 ± 9,61 ng/ml, rango 10,85‑45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; rango 39,06‑164,52 nmol/l). El valor medio de la biodisponibilidad oral absoluta es del 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; rango 0,219‑0,756).

Distribución.

El volumen de distribución aparente (Vd) β, estimado tras la administración intravenosa, es de 1221 ± 280 l; rango 769‑1702 l (16 ± 3 l/kg).

La unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 95 %. La amitriptilina y su metabolito principal, la nortriptilina, atraviesan la barrera placentaria.

En mujeres que amamantan, la amitriptilina y la nortriptilina pasan en pequeñas cantidades a la leche materna. La relación entre la concentración en la leche materna y en el suero sanguíneo es de 1:1. La dosis diaria estimada (amitriptilina + nortriptilina) que recibe el recién nacido es aproximadamente el 2 % de la dosis materna de amitriptilina, ajustada por el peso corporal del niño (en mg/kg).

Biotransformación.

In vitro, el metabolismo de la amitriptilina ocurre principalmente mediante desmetilación (CYP2C19, CYP3A) e hidroxilación (CYP2D6), seguido de conjugación con ácido glucurónico. Este metabolismo presenta un polimorfismo genéticamente determinado. El principal metabolito activo es la nortriptilina, una amina secundaria. La nortriptilina es un inhibidor más potente de la recaptación de noradrenalina que de serotonina, mientras que la amitriptilina inhibe con igual eficacia la recaptación de ambos neurotransmisores. Otros metabolitos (10-hidroxi-amitriptilina cis y trans, y 10-hidroxi-nortriptilina cis y trans) tienen un perfil similar al de la nortriptilina, aunque con una actividad mucho menor. El desmetilnortriptilino y el óxido de amitriptilina-N están presentes en el plasma sanguíneo solo en cantidades insignificantes, siendo este último completamente inactivo. Todos los metabolitos presentan una actividad anticolinérgica menor en comparación con la amitriptilina y la nortriptilina. En el plasma, predomina cuantitativamente el contenido total de 10-hidroxinortriptilina, aunque la mayoría de los metabolitos se encuentran en forma conjugada.

Eliminación.

El período de semieliminación (t½β) de la amitriptilina tras la administración oral es de aproximadamente 25 horas (24,65 ± 6,31 h, rango 16,49‑40,36 h). El valor medio del aclaramiento sistémico (Cls) es de 39,24 ± 10,18 l/h, rango 24,53‑53,73 l/h.

La excreción se produce principalmente por orina. La eliminación renal de amitriptilina sin cambios es insignificante (aproximadamente el 2 %).

Los niveles plasmáticos estables de amitriptilina y nortriptilina se alcanzan en la mayoría de los pacientes dentro de la primera semana. En este estado, la concentración plasmática durante el día está representada aproximadamente en partes iguales por amitriptilina y nortriptilina durante el tratamiento con las tabletas habituales administradas tres veces al día.

Pacientes de edad avanzada.

En pacientes de edad avanzada se ha observado un período de semieliminación más prolongado y una reducción del aclaramiento oral (Clo) debido a un metabolismo menos intenso.

Alteración de la función hepática.

La alteración de la función hepática puede reducir la extracción hepática, lo que conlleva una concentración más alta del fármaco en el plasma sanguíneo. Se debe tener precaución al administrar este medicamento a pacientes con insuficiencia hepática.

Alteración de la función renal.

La insuficiencia renal no afecta la cinética del fármaco.

Polimorfismo.

El metabolismo del fármaco depende del polimorfismo genético (isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19).

Relación farmacocinética/farmacodinámica.

La concentración terapéutica en plasma para los trastornos depresivos mayores oscila entre 80‑200 ng/ml (≈ 280–700 nmol/l) (suma de amitriptilina y nortriptilina). Concentraciones superiores a 300‑400 ng/ml se asocian con un mayor riesgo de alteraciones en la conducción cardíaca, como alargamiento del complejo QRS o bloqueo auriculoventricular.

Características clínicas.

Indicaciones.

Trastorno depresivo mayor.

Dolor neuropático.

Prevención de la cefalea crónica por tensión.

Prevención de la migraña.

Enuresis nocturna en niños a partir de los 11 años en ausencia de patología orgánica (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Infarto de miocardio reciente.

Cualquier tipo de bloqueo o alteración del ritmo cardíaco, así como insuficiencia de las arterias coronarias.

Está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (véase la sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»). La administración simultánea de amitriptilina e IMAO puede provocar el síndrome serotoninérgico (combinación de síntomas que puede incluir agitación, confusión, temblor, mioclonus e hipertermia). El tratamiento con amitriptilina puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con IMAO irreversibles no selectivos y no antes de 1 día después de la interrupción del tratamiento con moclóbelida y selegilina, que son IMAO de acción reversible. El tratamiento con IMAO puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con amitriptilina.

Enfermedades hepáticas graves.

Edad pediátrica menor de 11 años.

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos.

Interacciones farmacodinámicas

Combinaciones contraindicadas.

IMAO (no selectivos, así como selectivos A [moclóbelida] y B [selegilina]): riesgo de síndrome serotoninérgico (véase la sección «Contraindicaciones»).

Combinaciones no recomendadas.

Simpatomiméticos: la amitriptilina puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina, fenilefrina y fenilpropanolamina (presentes, por ejemplo, en anestésicos locales y generales, y en descongestionantes nasales).

Bloqueantes neuronales adrenérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos antihipertensivos de los fármacos antihipertensivos de acción central, como la guanetidina, betanidol, reserpina, clonidina y metildopa. Se recomienda revisar todo el esquema de tratamiento antihipertensivo durante la terapia con antidepresivos tricíclicos.

Agentes anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos medicamentos sobre los ojos, el sistema nervioso central (SNC), el intestino y la vejiga urinaria; debe evitarse su administración simultánea debido al mayor riesgo de obstrucción intestinal paralítica, hipertemia, etc.

Medicamentos que provocan alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, incluyendo antiarrítmicos (quinidina), antihistamínicos (astemizol y terfenadina), algunos antipsicóticos (especialmente pimozida y sertindol), cisaprida, halofantrina y sotalol, pueden aumentar la probabilidad de arritmias ventriculares cuando se toman junto con antidepresivos tricíclicos. Se requiere precaución al administrar simultáneamente amitriptilina y metadona debido al posible efecto aditivo sobre el intervalo QT y al mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves.

Asimismo, se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilina con diuréticos que causan hipokalemia (por ejemplo, furosemida).

Tioridazina: debe evitarse la administración simultánea de amitriptilina y tioridazina (sustrato del CYP2D6) debido a la inhibición del metabolismo de la tioridazina y, como consecuencia, al mayor riesgo de efectos adversos cardíacos.

Tramadol: la administración simultánea de tramadol (sustrato del CYP2D6) y antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, aumenta el riesgo de convulsiones y del síndrome serotoninérgico. Además, esta combinación puede inhibir el metabolismo del tramadol a su metabolito activo, aumentando así la concentración de tramadol, lo que potencialmente puede causar toxicidad por opioides.

Antifúngicos, como el fluconazol y la terbinafina, provocan un aumento de la concentración plasmática de los antidepresivos tricíclicos y de la intensidad de la toxicidad asociada. Se han descrito casos de pérdida de conciencia y arritmias tipo torsade de pointes.

Combinaciones que requieren especial precaución.

Depresores del SNC: la amitriptilina puede potenciar los efectos sedantes del alcohol, los barbitúricos y otros fármacos depresores del SNC.

Interacciones farmacocinéticas

Efecto de otros medicamentos sobre la farmacocinética de la amitriptilina

Los antidepresivos tricíclicos (ATC), incluida la amitriptilina, se metabolizan inicialmente por los isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19 del citocromo P450 hepático, que presentan polimorfismo en la población. También participan en el metabolismo de la amitriptilina los isoenzimas CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9.

Inhibidores del CYP2D6: la actividad del isoenzima CYP2D6 puede ser inhibida por muchos medicamentos, por ejemplo neurolépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueantes β-adrenérgicos y fármacos antiarrítmicos. Ejemplos de inhibidores potentes del CYP2D6 son la bupropión, fluoxetina, paroxetina y quinidina. Estos fármacos pueden provocar una reducción significativa del metabolismo y un aumento considerable de la concentración plasmática de los ATC. Debe monitorizarse el nivel plasmático de los ATC cuando se administren conjuntamente con otro fármaco que sea un inhibidor potente del CYP2D6. Es necesario ajustar la dosis de amitriptilina. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilina con duloxetina, un inhibidor moderado del CYP2D6.

Otros inhibidores del citocromo P450: la cimetidina y el metilfenidato, así como los fármacos bloqueadores de canales de calcio (por ejemplo, diltiazem y verapamilo), pueden aumentar los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos y la toxicidad correspondiente. Asimismo, antifúngicos como el fluconazol (inhibidor del CYP2C9) y la terbinafina (inhibidor del CYP2D6) aumentan los niveles séricos de amitriptilina y nortriptylina.

Los isoenzimas CYP3A4 y CYP1A2 metabolizan la amitriptilina en menor grado. Sin embargo, la fluvoxamina (inhibidor potente del CYP1A2) aumenta la concentración plasmática de amitriptilina, por lo que debe evitarse esta combinación. Pueden esperarse interacciones clínicamente relevantes con la administración simultánea de amitriptilina y potentes inhibidores del CYP3A4, como el ketoconazol, itraconazol y ritonavir.

Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos se inhiben mutuamente en su metabolismo; esto puede provocar una disminución del umbral convulsivo y la aparición de convulsiones. Puede ser necesaria la corrección de la dosis de estos medicamentos.

Inductores del citocromo P450: los anticonceptivos orales, la rifampicina, la fenitoína, los barbitúricos, la carbamazepina y los preparados de hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden acelerar el metabolismo y, por tanto, provocar una disminución de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos y una reducción del efecto antidepresivo.

En presencia de etanol, las concentraciones plasmáticas libres de amitriptilina y de nortriptylina aumentaron.

La concentración de amitriptilina en plasma puede aumentar con el valproato sódico y el valpromida. Por ello, se recomienda el monitoreo clínico.

Características de aplicación.

Al utilizar dosis altas del medicamento, aumenta la probabilidad de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión arterial grave. El desarrollo de tales estados también es posible al utilizar dosis habituales en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Prolongación del intervalo QT.

Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmias durante el período postoperatorio. Debe administrarse con precaución a pacientes con bradicardia significativa, insuficiencia cardíaca descompensada o pacientes que toman simultáneamente medicamentos que prolongan el intervalo QT. Los trastornos electrolíticos (hipocalemia, hipercalemia, hipomagnesemia) son factores que aumentan el riesgo proarrítmico.

La administración de anestésicos en pacientes bajo tratamiento con antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos puede aumentar el riesgo de arritmias e hipotensión arterial. Si es posible, debe suspenderse el uso de amitriptilina varios días antes de una intervención quirúrgica. En caso de cirugía de urgencia, es obligatorio informar al anestesista sobre el tratamiento con amitriptilina.

Se requiere especial atención al prescribir amitriptilina a pacientes con hipertiroidismo o que toman hormonas tiroideas, ya que puede desarrollarse arritmia cardíaca.

Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles a la hipotensión postural durante el tratamiento con amitriptilina.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con trastornos convulsivos, retención urinaria, hiperplasia prostática, hipertiroidismo, síntomas paranoides, enfermedades hepáticas graves o trastornos cardiovasculares graves, estenosis pilórica o íleo paralítico.

En pacientes con un estado raro de cámara anterior del ojo de ángulo estrecho y poca profundidad, puede desencadenarse un ataque de glaucoma agudo debido a la dilatación de la pupila.

La depresión está asociada con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones, suicidio (y fenómenos relacionados). Este riesgo puede persistir hasta que se logre una remisión estable. Dado que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas de tratamiento o más tiempo, los pacientes deben mantenerse bajo estrecha vigilancia hasta que ocurra dicha mejoría. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Los pacientes con antecedentes de conducta suicida o pensamientos suicidas intensos son más propensos al suicidio o intentos de suicidio y deben mantenerse bajo observación cuidadosa durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de antidepresivos en adultos con trastornos mentales mostró un mayor riesgo de conducta suicida con antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años. Una observación cuidadosa de los pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo de conducta suicida, debe acompañar la terapia con el medicamento, particularmente al inicio del tratamiento y tras cambios en la dosis. A los pacientes y sus cuidadores se les debe advertir sobre la necesidad de monitorear cualquier empeoramiento clínico, pensamientos o conductas suicidas, cambios inusuales en el comportamiento y la necesidad de buscar atención médica si estos síntomas están presentes.

En pacientes con trastornos bipolares, existe la posibilidad de que la enfermedad pase a la fase maníaca; en tal caso, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con amitriptilina.

Como otros psicofármacos, la amitriptilina puede alterar la sensibilidad al insulina y a la glucosa, lo que puede requerir ajustes en el tratamiento antidiabético en pacientes con diabetes mellitus; además, la enfermedad depresiva en sí misma puede manifestarse con alteraciones en el equilibrio de glucosa en el organismo del paciente.

Se han notificado casos de hiperpirexia durante el uso de antidepresivos tricíclicos cuando se administran simultáneamente con medicamentos anticolinérgicos o neurolépticos, especialmente en condiciones climáticas cálidas.

La suspensión repentina del tratamiento tras un uso prolongado puede provocar síntomas de abstinencia como cefalea, malestar general, insomnio e irritabilidad. Estos síntomas no son signos de dependencia medicamentosa.

La amitriptilina debe administrarse con precaución a pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Enuresis nocturna.

Debe realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina para descartar el síndrome de prolongación del intervalo QT.

La amitriptilina utilizada para el tratamiento de la enuresis no debe combinarse con un medicamento anticolinérgico.

Los pensamientos y conductas suicidas también pueden desarrollarse durante las primeras fases del tratamiento con antidepresivos para trastornos distintos de la depresión. Por lo tanto, deben adoptarse las mismas medidas de precaución tanto en pacientes con depresión como en aquellos con enuresis.

Reacciones cutáneas graves.

Durante el uso de amitriptilina se han notificado reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo la reacción inducida por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS), que pueden poner en peligro la vida o provocar un desenlace letal. Estas reacciones generalmente ocurren entre las 2 y 6 semanas de tratamiento.

Al prescribir el medicamento, se debe informar al paciente sobre los signos y síntomas y observar cuidadosamente cualquier reacción cutánea.

Si aparecen signos o síntomas que sugieran estas reacciones, el uso del medicamento debe suspenderse inmediatamente. En ningún caso debe reiniciarse el tratamiento con amitriptilina en este paciente. Debe considerarse la posibilidad de un tratamiento alternativo (si es necesario).

Niños.

No existen datos a largo plazo sobre la seguridad respecto al crecimiento, maduración sexual, desarrollo cognitivo y conductual en niños y adolescentes.

Si el paciente tiene intolerancia a ciertos azúcares, debe consultar con su médico antes de tomar este medicamento.

El medicamento contiene Ponceau 4R (E-124), que puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Los datos sobre el uso de amitriptilina durante el embarazo son limitados.

Los estudios en animales mostraron toxicidad reproductiva.

No se recomienda administrar amitriptilina durante el embarazo, salvo que sea estrictamente necesario. Su uso solo es posible tras una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio. Tras el uso prolongado o su administración en las últimas semanas del embarazo, pueden presentarse síntomas de abstinencia en el recién nacido, que pueden incluir irritabilidad, hipertensión, temblor, respiración irregular, alteraciones en la alimentación, llanto intenso y, posiblemente, síntomas anticolinérgicos (retención urinaria, estreñimiento).

Lactancia

La amitriptilina y sus metabolitos se excretan en la leche materna (0,6-1 % de la dosis materna).

No puede descartarse el riesgo para el lactante. La decisión de suspender la lactancia o el tratamiento con amitriptilina debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el niño y las ventajas del tratamiento para la madre.

Fertilidad

La amitriptilina redujo la frecuencia de embarazo en ratas.

No existen datos sobre el efecto de la amitriptilina en la fertilidad humana.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La amitriptilina es un medicamento sedante. En pacientes que reciben psicofármacos, puede esperarse alteración de la atención general y la capacidad de concentración, lo que implica la prohibición de conducir vehículos o manejar maquinaria. Estos efectos adversos pueden intensificarse con el consumo simultáneo de alcohol.

Vía de administración y dosis.

El medicamento se administra por vía oral. Las tabletas deben tragarse con agua.

Trastorno depresivo mayor.

El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, aumentándolas gradualmente con observación cuidadosa del efecto clínico y de los signos de sensibilidad al medicamento.

Adultos.

Inicialmente, 25 mg dos veces al día (50 mg al día). Si es necesario, la dosis puede aumentarse en 25 mg cada dos días hasta alcanzar 150 mg al día, divididos en dos tomas.

La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Inicialmente, 25 mg al día.

La dosis diaria puede aumentarse hasta 100-150 mg al día, divididos en dos tomas, según la respuesta individual del paciente y su tolerancia. Las dosis superiores a 100 mg deben utilizarse con precaución. La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Niños.

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta categoría de edad no han sido establecidas.

Duración del tratamiento.

El efecto antidepresivo suele desarrollarse en un plazo de 2-4 semanas. El tratamiento con antidepresivos tiene carácter sintomático y debe mantenerse durante un período adecuado, generalmente hasta 6 meses después de la recuperación, con el fin de prevenir recaídas. En pacientes con depresión recidivante (unipolar), la terapia de mantenimiento puede ser necesaria durante varios años para prevenir nuevos episodios.

Dolores neuropáticos, tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos.

La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente con el fin de garantizar una analgesia adecuada y una buena tolerancia a las reacciones adversas del medicamento. Habitualmente, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para tratar los síntomas.

Adultos.

Las dosis recomendadas son de 25-75 mg al día, por la noche. Las dosis superiores a 100 mg deben utilizarse con precaución.

La dosis inicial es de 25 mg, que se toma por la noche. La dosis puede aumentarse en 25 mg cada 3-7 días, siempre que la tolerancia sea adecuada.

La dosis puede administrarse una vez al día o dividirse en dos tomas. No se recomienda una dosis única superior a 75 mg.

Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedades cardiovasculares.

La dosis inicial recomendada es de 25 mg por la noche.

Las dosis superiores a 75 mg deben utilizarse con precaución.

La dosis puede aumentarse según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.

Niños.

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento de dolores neuropáticos, tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta categoría de edad no han sido establecidas.

Duración del tratamiento.

Dolor neuropático

El tratamiento es sintomático, por lo que debe continuarse durante un período adecuado. En muchos pacientes, la terapia puede prolongarse durante varios años. Se recomienda un control periódico de la necesidad de continuar el tratamiento.

Tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos

El tratamiento debe continuarse durante un período determinado. Se recomienda un control periódico de la necesidad de continuar el tratamiento.

Enuresis nocturna.

Niños.

Niños de 11 años o más: 25-50 mg al día. La dosis debe aumentarse gradualmente.

El medicamento debe tomarse 1-1,5 horas antes de acostarse.

Antes de iniciar la terapia con amitriptilina, debe realizarse un electrocardiograma (ECG) para descartar el síndrome de prolongación del intervalo QT.

Duración del tratamiento.

El período máximo de un ciclo de tratamiento no debe exceder los 3 meses.

Si se requiere un nuevo ciclo de tratamiento con amitriptilina, se debe realizar una evaluación médica cada 3 meses.

Al interrumpir el tratamiento, la dosis de amitriptilina debe reducirse gradualmente.

Alteraciones de la función renal.

En pacientes con alteraciones de la función renal, el medicamento puede administrarse en dosis habituales.

Alteraciones de la función hepática.

Se recomienda una cuidadosa titulación de la dosis y, si es posible, la determinación de la concentración del fármaco en suero sanguíneo.

Inhibidores del citocromo P450 CYP2D6.

Dependiendo de la respuesta individual del paciente, puede considerarse la reducción de la dosis de amitriptilina en caso de administración concomitante de un inhibidor potente del CYP2D6 (por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina, paroxetina).

Metabolizadores lentos del CYP2D6 o del CYP2C19.

Los pacientes con metabolismo lento del CYP2D6 o del CYP2C19 pueden presentar concentraciones plasmáticas elevadas de amitriptilina y de su metabolito activo, la nortriptilina. Puede considerarse una reducción del 50 % de la dosis inicial recomendada.

Interrupción del tratamiento

Al interrumpir el tratamiento, la dosis del medicamento debe reducirse progresivamente durante varias semanas.

Niños.

El tratamiento de la enuresis nocturna en niños de 11 años o más es posible solo en ausencia de patología orgánica, incluida la spina bifida, y enfermedades concomitantes, y cuando no se haya obtenido respuesta con tratamientos no farmacológicos ni farmacológicos, especialmente con espasmolíticos y fármacos de la vasopresina. Este medicamento debe ser prescrito únicamente por un médico con experiencia en el tratamiento de la enuresis persistente.

Sobredosis.

Síntomas.

Los síntomas anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, retención urinaria, sequedad de mucosas y disminución de la motilidad intestinal. Pueden presentarse convulsiones, hipertemia, y un rápido desarrollo de depresión del sistema nervioso central (SNC). La disminución de la conciencia progresa hasta un estado de coma con depresión de la función respiratoria.

Síntomas cardíacos: arritmias (taquiarritmias ventriculares, aleteo-flutter, fibrilación ventricular). En el ECG, típicamente se observa prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, prolongación del QT, inversión o ensanchamiento de la onda T, depresión del segmento ST, así como bloqueos cardíacos de diversos grados, hasta la parada cardíaca. El ensanchamiento del complejo QRS suele correlacionarse claramente con la gravedad de la toxicidad tras una sobredosis aguda. Se desarrolla insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, shock cardiogénico. Aumenta el ácido metabólico, hipopotasemia, hiponatremia. Los estudios poscomercialización y la literatura científica incluyen datos sobre casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada y patrones de ECG tipo Brugada tras sobredosis de amitriptilina.

La ingestión de una dosis de 750 mg o más en adultos puede provocar toxicidad grave.

Los efectos de la sobredosis se intensifican con la ingestión concomitante de alcohol y otras sustancias psicotrópicas. Existe una gran variabilidad individual en la respuesta a la sobredosis.

La sobredosis en niños puede tener consecuencias graves. Los niños son especialmente sensibles al desarrollo de coma, cardiotoxicidad, depresión respiratoria, convulsiones, hiponatremia, letargo, taquicardia sinusal, somnolencia, náuseas, vómitos e hiperglucemia.

Tras la recuperación, pueden reaparecer confusión mental, agitación ansiosa, alucinaciones y ataxia.

Tratamiento.

Los pacientes deben hospitalizarse (en una unidad de cuidados intensivos) y someterse a un monitoreo cuidadoso, incluso si el caso parece leve. El tratamiento es sintomático y de soporte.

Se requiere un conjunto de medidas para evaluar y restablecer lo antes posible las funciones respiratoria y cardiovascular. La permeabilidad de las vías respiratorias debe asegurarse, si es necesario, mediante intubación. Se recomienda el tratamiento con ventilación mecánica forzada para prevenir una posible parada respiratoria.

Debe realizarse un control del nivel de urea, electrolitos, contenido de CO2 y O2 en sangre arterial y un ECG. El monitoreo del ECG debe mantenerse durante 3-5 días. Se debe realizar lavado gástrico si el paciente ha ingerido una dosis potencialmente letal en la última hora. Se debe administrar 50 g de carbón activado dentro de la primera hora tras la sobredosis.

El tratamiento de las alteraciones siguientes debe prescribirse según la situación específica:

• ensanchamiento del intervalo QRS, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares;
• insuficiencia circulatoria;
• hipotensión;
• hipertermia;
• convulsiones;
• acidosis metabólica.

La inquietud y las convulsiones pueden tratarse con diazepam.

Dado que las sobredosis suelen ser intencionales, durante el período de remisión los pacientes pueden intentar suicidarse de otra manera. Se han descrito casos fatales por sobredosis intencional o accidental de medicamentos de esta clase.

Efectos adversos

La amitriptilina puede provocar efectos adversos similares a los que ocurren con otros antidepresivos tricíclicos. Algunos de los efectos adversos que se indican a continuación (dolor de cabeza, temblor, alteraciones en la concentración, estreñimiento y disminución del libido) también pueden ser síntomas de depresión y generalmente disminuyen a medida que mejora el estado depresivo.

Los efectos adversos que se indican a continuación se clasifican según su frecuencia: muy frecuentes (> 1/10); frecuentes (> 1/100, < 1/10); poco frecuentes (> 1/1000, < 1/100); raros (> 1/10000, < 1/1000); muy raros (< 1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

* Se han notificado casos de pensamientos o comportamientos suicidas durante el tratamiento o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento con amitriptilina (ver sección «Instrucciones de uso»).

Estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 años o más, han mostrado un aumento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que reciben ISRS y antidepresivos tricíclicos. El mecanismo del desarrollo de este riesgo es desconocido.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

Es importante notificar las reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento. Esto permite llevar a cabo un seguimiento continuo del balance beneficio-riesgo del medicamento.

Período de validez. 5 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase. Comprimidos, 25 unidades en frascos o recipientes; 10 unidades en blísters; 10×5 unidades en blísters en caja.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROVIE».

SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FÁBRICA EXPERIMENTAL «GNCLS».

SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FARMEKS GRUP».

Dirección del fabricante y lugar de ejercicio de su actividad.

Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROVIE»)

Ucrania, 61057, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Vorobiova, 8.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FÁBRICA EXPERIMENTAL «GNCLS»)

Ucrania, 08301, región de Kiev, ciudad de Boryspil, calle Shevchenko, 100.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FARMEKS GRUP»)